肝硬化抗病毒治疗病例分享

病例分享,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,目录,病例介绍,患者一般情况：患者男性，58岁，天津籍。高血压病史17年，血压最高200/130mmHg，曾应用美托洛尔降压治疗，近3年未服降压药血压稳定在120-130/70-80mmHg；2型糖尿病史12年，饮食控制血糖稳定。吸烟史30年，10-20支/日，近3年戒烟；否认饮酒史。其母亲50余岁故于“肝病”，1妹及1弟均为乙肝病毒携带者。,病例介绍,病史：发现 发病2005.5查体发现肝功能稍异常（ALT：51.8U/L，TBIL51.4 mol/L，ALB:37.7g/L），乙肝病毒标志物阳性，自觉无不适，未进一步治疗及完善检查。2007年出现间断乏力及右上腹不适，彩超提示肝硬化，曾应用肝脾康等药物治疗，查HBVDNA定量7.1 10*3拷贝/ml，乙肝病毒标志物阳性（HBsAg、HBeAg、HBeAb、HBcAb阳性），不接受抗病毒治疗。,病例介绍,病史：进展 缓解2008.8出现呕血及黑便，住于我院予以止血、输血等治疗，查胃镜提示食管静脉曲张（重度），行食道静脉曲张套扎术治疗后静脉曲张减轻至中度，出现腹水，查HBVDNA定量8.510*4拷贝/ml，HBeAg1.17COI，经与患者充分沟通后应用阿德福韦酯（葛兰素）10mg qd。2008.11门诊复查HBVDNA定量2.510*3拷贝/ml，彩超提示腹水少量。2008.12第2次住院，复查胃镜食管静脉曲张再次进展为重度，行食道静脉曲张套扎术治疗,复查HBeAg阴转，HBVDNA定量 500拷贝/ml。2009-2011期间腹胀反复出现，口服利剂可缓解。2011年自行更换阿德福韦酯（仁来苏）。,病例介绍,病史：再进展2012.2腹胀加重，口服利尿剂不能缓解，第3次住院，查HBVDNA定量500拷贝/ml， HBeAg阴性，HBeAb阳性，予以利尿、白蛋白等治疗好转。2012.11腹胀再次加重，伴胸闷、憋气、咳嗽，彩超等检查提示大量腹水及右侧胸腔积液，出现肝性脑病（ 期），查肌酐稍高（127mol/L），白蛋白低至18.7g/L，低T3，高敏HBVDNA定量：34.6IU/ml，改为恩替卡韦（博路定）0.5mg qd；予以利尿、补充白蛋白及鲜血浆等治疗好转。2013.1-2013.9因腹胀及憋气难忍曾5次住院，均存在大量腹水及右侧胸腔积液，利尿及补充白蛋白等治疗不能缓解，多次放腹水、胸腔闭式引流、腹水浓缩回输等治疗方能缓解。,病例介绍,病史： 再缓解自2013.10以后自觉腹胀进展慢，2013.12末次住院时无胸腔积液，腹水仍大量，予以1次腹水浓缩回输后症状改善出院。2014.1以后于门诊坚持服药及不定期复查，仍有间断腹胀，通过调整口服利尿剂可缓解，至今未再住院。,病例介绍,体格检查（2012.11）：T：36.5 P：88次/分 R：18次/分 BP：120/80mmHg 神志清 ，精神可，皮肤巩膜未见黄染，前胸可见数枚蜘蛛痣，右肺于肩胛下角线第7肋间以下呼吸音减低，右上肺及左肺呼吸音粗，心脏听诊未闻异常，腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，触诊无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，腹围107cm，双手可见肝掌，双下肢中度指凹性水肿。扑翼样震颤阴性。,病例介绍,2009年-2011年6月患者未来我院复诊，未能取得期间数据。,病例介绍,2009年-2011年6月患者未来我院复诊，未能取得期间数据。期间多次监测血钙、磷正常，尿常规自2012.3以后红细胞1+，尿蛋白微量。,病例介绍,2009年-2011年6月患者未来我院复诊，未能取得期间数据。,病例介绍,仅2012.12应用罗氏试剂检测为34.6IU/ml，自2011.9以后均为500拷贝/ml。2009年-2011年6月患者未来我院复诊，未能取得期间数据。,病例介绍,2008年HBsAg为半定量方法检测，2012年以后为罗氏试剂检测，单位IU/ml；2009年-2011年6月患者未来我院复诊，未能取得期间数据。,病毒分型：除外HAV、HCV、HDV、HEV等病毒感染；自身抗体：（包括ANA、AMA、SMA、RF等）均阴性；AFP：一直处于正常范围；PT：15.6s-17.3s ；甲状腺功能：TSH ：1.99uIU/ml，TT3：0.94nmol/L，FT3：3.34pmol/L；2012.12 提示存在低T3综合征；至2013.5恢复正常；便潜血：自2008.12以后均阴性；血乳酸、血钙、血磷：多次监测正常；ICG血浆清除率：R15:45.8% （2012.2.13）。,病例介绍,其它检验指标,病例介绍,病例介绍,腹部平扫及强化CT（2012.12）： 1.肝硬化、脾大、腹水 2.肝多发小囊肿 3.以上情况结合临床， 定期随诊复查。,病例介绍,胃镜（左图为2008.8）：1.食管静脉曲张重度2.胃底静脉曲张中度3.门脉高压性胃病4.HP相关性胃炎5.十二指肠炎行2次套扎术治疗未再发生上消化道出血,病例介绍,患者每次住院均因不能耐受并发症，故而其住院时间可以反映患者病情。,病例介绍,2009年-2011年6月患者未来我院复诊，未能取得期间数据。,病例介绍,临床诊断：1.活动性肝硬化（失代偿期） 2.高血压病 3级 3.2型糖尿病 4.肝囊肿,病例介绍,治疗方案：1.恩替卡韦 0.5mg qd抗病毒治疗2.螺内酯、呋塞米/托拉塞米 利尿治疗3.复方鳖甲软肝片等抗纤维化治疗4.普萘洛尔降门脉压治疗5.纽娃、复方氨基酸胶囊等营养支持治疗6.诺氟沙星0.3g-0.4g qw肠道去污治疗联合双歧三联活菌调节肠道微生态7.监测肝肾功能、电解质、血氨、血糖、甲胎蛋白及肝脏影像学等指标8.完善胃镜、高敏HBVDNA定量、腹部平扫及强化CT检查,特点及问题： 1.失代偿期肝硬化患者的抗病毒治疗。 2.虽然存在部分检查资料的不完善，但不影响了解其总体病情进展趋势。 病情进展呈阶段性变化，且病情转折与抗病毒治疗相关 。 3.初治选用阿德福韦，病情一度缓解，4年后病情进展迅速，罗氏试剂检测到低水平HBVDNA复制，为其初始抗病毒力量不够还是后期发生耐药不能确定。 4.应用阿德福韦酯期间出现肾损害，是否确定为其不良反应，抑或与长期腹水及应用利尿剂等因素有关。,病例分析,提示：1.失代偿期肝硬化患者抗病毒治疗可实现提高生存质量、延长生存时间、减少肝移植率；随着有效抗病毒治疗时间延长，肝硬化一定程度上可以逆转。 2.即使长期应用核苷类药物抗病毒治疗，如HBVDNA