熊旭东教授卒中相关性肺炎的中西医治疗

内容提要,卒中相关性肺炎的危险性分析卒中相关性肺炎的处理多重耐药的处理卒中相关性肺炎的中医药介入,卒中相关性肺炎概念,2003 年Hilker 等提出卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）概念其发病率波动于2.4%53.6%之间并提出72 h内发生SAP 的成为早发性SAP,卒中相关性肺炎诊断,临床确诊急性脑卒中出现下列至少2 项临床症状或实验室资料: 发热（体温 38 ） ; 呼吸道脓性分泌物; 新出现低氧血症（PaO2 10.0109/L ; 影像学发现肺部有新的渗出病变（胸片或胸部CT）。,Upadya A, Thorevska N, Sena KN, et al. Predictors and consequences of pneumonia in criticallyIll patients with stroke. J Crit Care, 2004,19:16222,SAP的危险因素,年龄 （65岁， 1岁6.9%）意识障碍多部位卒中病灶吞咽障碍（40%70%）糖尿病史,气管插管或机械通气（42% 76%）吸烟史肺部基础疾病使用鼻饲管,高龄、构音障碍、卒中的严重程度、认知障碍和吞咽困难的患者发生SAP的危险增加，同时有两个或两个以上这些危险因素，预测发生肺炎的敏感度为90.9%，特异度为75.6%。,SAP发病机制,卒中后机体的免疫功能障碍卒中后吞咽障碍神经源性肺水肿交感-肾上腺系统过度兴奋肺淤血水肿，氧弥散功能障碍气道清理能力降低,SAP的危险因素比较,脑炎中后发生肺炎及相关因素分析（2009）,两组SAP的危险因素分析,早发性卒中相关性肺炎的危险因素分析（2009）,SAP相对危险度,神经重症监护病房卒中相关性肺炎的预测因素与临床特点（2008）,不同脑梗死体积的SAP 发生率的比较,微小病灶组（ 5cm, 39例） 61.5% 超大病灶组SAP发生率显著高于其他3组（均 P0.01）,急性脑梗死的体征及部位与脑卒中相关性肺炎的关系（2011）,不同梗死部位SAP发生率的比较,左半球 16.5% 右半球 24.6% 双侧病灶 72.7% （P0.05） 皮质 16.3% 皮质下 11.1% 皮质+皮质下 53.2% （P0.05） 前循环 15.5% 后循环 19.7% 前+后循环 45.8% （P0.05）,急性脑梗死的体征及部位与脑卒中相关性肺炎的关系（2011）,干预组与对照组肺部感染发病率及病死率,集束化干预措施: 对医务人员尤其是护理人员进行有关预防控制医院感染的系统培训与宣教；抬高床头30 45度，防止口咽部分泌物吸入、胃食管反流和呛咳、误吸；每天用0.2% 氯己定冲洗口腔， 降低口咽部和上消化道细菌定植；制定严格的手卫生规范并定期考核督查；强化基础消毒隔离措施，尤其是氧气湿化瓶的消毒措施。,集束化干预措施对脑卒中并发肺部感染的影响（2011）,SAP组与非SAP组临床资料的比较,神经科重症监护病房卒中相关性肺炎的危险因素分析（2011）,卒中相关性肺炎危险因素logistic分析,早发型卒中相关性肺炎的临床特点及影响因素分析（2011）,急性脑卒中患者568例，其中男296例，女272例；年龄3295岁，平均（6612）岁；早发型卒中相关性肺炎296例（52.1%）。,SAP致病菌的分布,神经科重症监护病房卒中相关性肺炎的危险因素分析（2011）,SAP 病原菌分布构成比(%),神经重症监护病房卒中相关性肺炎的预测因素与临床特点（2008）,SAP病原菌分布及构成比,脑血管疾病合并肺部感染的病原学分析及抗生素治疗体会（2007）,内容提要,卒中相关性肺炎的危险性分析卒中相关性肺炎的处理多重耐药的处理卒中相关性肺炎的中医药介入,对吞咽障碍的干预,尽早给予鼻胃管营养，防止呛咳和误吸；可以TPN或EN+PN；每天用0.2% 氯己定冲洗口腔, 降低口咽部和上消化道细菌定植。,对使用鼻饲管的注意点,喂食时抬高床头3045度，防止食物反流和呛咳、误吸；喂养量逐渐增加，35天后达到营养要求；注意胃肠蠕动，必要时测定胃残留量；可以持续给养来减少食物反流；一旦发生误吸所致感染，要尽早处理，以防化学性损伤及厌氧菌感染。,对气管插管或机械通气所致感染的防治,加强对呼吸机管路的护理；加强手卫生，正确掌握人工气道患者的吸痰操作；主要气囊周围的细菌定植；一旦发生感染，尽可能采集标本培养。,EnterobacteriaceaeExtended spectrum -lactamases (ESBLs)Escherichia coliKlebsiella pneumoniae P. AeruginosaS. MaltophiliaAcinetobacter baumanniiMethicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA),Organisms of Stroke Associated Pneumonia,Rishi Dhillon. Current Anaesthesia Critical Care. 2009(20):175-182,SAP治疗步骤,熊旭东主编. 实用感染性疾病药物治疗人民军医出版社（2009），第1版，p401-403,SAP治疗原则,熊旭东主编. 实用感染性疾病药物治疗人民军医出版社（2009），第1版，p401-403,SAP的经验性治疗,熊旭东主编. 实用感染性疾病药物治疗人民军医出版社（2009），第1版，p401-403,This official statement of ATS and IDSA was approved. October 2004,Guidelines for the Management of SAP,到目前为止各国指南都不推荐使用抗生素预防卒中相关性肺炎预防用药指征卧床1 周以上，年龄超过60 岁，有人工气道（气道侵入性操作）意识障碍，既往有阻塞性肺病以及吸烟史者预防措施保持呼吸道通畅，促进痰液排出重视环境管理，消除医院感染相关因素抗菌药物的预防性使用是不可缺少的一环,SAP预防措施,SAP用药方案,预防使用抗菌药物时采用单一用药方案抗感染联合用药方案多数为-内酰胺类抗生素（加酶抑剂型）联合使用氟喹诺酮类疗效不佳时改用碳青霉烯类联合氨基糖苷类,药物相互作用,甘露醇应避免选用肾毒性大的药物，如氨基糖苷类；在某些情况下必须使用此类药物时，应严格按照内生肌酐清除率计算药物用量，并密切观察患者肾功能变化。尼莫地平注射液（25 %的乙醇和17 %的聚乙二醇）当病人应用头孢哌酮、头孢曲松等后再使用尼莫地平注射液，将抑制肝脏的乙醛脱氢酶，使乙醇的代谢产物乙醛代谢受阻，血中乙醛浓度升高而出现双硫仑样反应；不推荐使用头孢哌酮，头孢曲松作为首选抗感染药物。,内容提要,卒中相关性肺炎的危险性分析卒中相关性肺炎的处理多重耐药的处理卒中相关性肺炎的中医药介入,常见的多重耐药细菌,卫生部多重耐药医院感染预防与控制技术指南2011,耐碳青霉烯酶类肠杆菌(CRE),CRE主要指对亚胺培南、美罗培南及多尼培南中任何一个药物耐药，并且对头孢曲松、头孢噻肟和头孢他啶耐药的肠杆菌科细菌，其中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌最常见。,碳青霉烯酶分类,main resistance mechanisms,L. Silvia Munoz-Price 358:1271-81.,碳青霉烯暴露是CRKP感染独立预测因子,2005-2011 CHINETCarbapenem resistance rate of K. pneumoniae (%),鲍曼不动杆菌感染的高危因素,碳青霉烯暴露史ICU入住史机械通气史留置各类植入导管或装置晚发性院内感染所在病房非发酵菌流行,CID 2010; 51:S48S53,碳青霉烯暴露是耐药菌感染危险因素,碳青霉烯类抗生素是该研究识别的导致耐药菌增加危险因素的唯一一种抗菌药物,多因素分析发现四种因素导致耐药菌增加,CRAB分离前抗生素使用,C. G. Prates, et al. Epidemiol. Infect. 2010.,72.8 CRAB感染患者分离前30天内使用了碳青霉烯,鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则,根据药敏试验结果，选用抗菌药物；联合用药，特别是对于XDR或PDR菌株的感染；通常需用较大剂量；疗程常需较长；根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制定合适的给药方案；肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整;混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌；常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。,中国鲍曼不动杆菌感染诊断与防控专家共识,治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物,舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺酶抑制剂合剂碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南氨基糖苷类：阿米卡星多黏菌素类：分为多黏菌素B及多黏菌素E(colistin，黏菌素) 替加环素(tigecycline)：为甘氨酰环素类抗菌药 四环素类 ：米诺环素（31.2%） 利福平 其他 ：喹诺酮类 、第三及第四代头孢菌素 、其他内酰胺酶抑制剂合剂如哌拉西林/他唑巴坦。但耐药率达64.168.3,中国鲍曼不动杆菌感染诊断与防控专家共识,MDRAB感染,头孢哌酮/舒巴坦 氨基糖苷类 氨苄西林/舒巴坦 + 碳青霉烯类 氟喹诺酮类,中国鲍曼不动杆菌感染诊断与防控专家共识,XDRAB感染,两药联合用药方案舒巴坦或含舒巴坦合剂米诺环素(或多西环素)或多粘菌素或氨基糖苷类或碳青霉烯类或利福平等 多粘菌素利福平或舒巴坦(或含舒巴坦合剂)或碳青霉烯类替加环素含舒巴坦合剂或碳青霉烯类或多粘菌素或喹诺酮类或氨基糖苷类,中国鲍曼不动杆菌感染诊断与防控专家共识,XDRAB感染,三药联合方案 舒巴坦或含舒巴坦合剂多西环素碳青霉烯类 亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素,中国鲍曼不动杆菌感染诊断与防控专家共识,替加环素抗菌谱,替加环素组织浓度,替加环素对耐药菌的敏感性,刘又宁等.中华结核与呼吸杂志，2012，35(10):739-748J. Silva-Sanchez.DiagnosticMicrology and Infectious Disease. 2011,70:270-273,美国感染病学会MRSA感染治疗指南 (2011年1月),中华医学会重症医学分会呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013),MRSA是晚发VAP的常见致病菌，目前临床上常用的药物有万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺，但尚无足够证据证实哪一类药物是治疗MRSA引起VAP的最佳选择。,多项研究分别对万古霉素和利奈唑胺治疗MRSA所致VA P的临床疗效进行评估，结果显示，两者在临床治愈率、 病死率及不良反应发生率均无显著差异，但利奈唑胺的微 生物学总治愈率显著高于万古霉素，可能与利奈唑胺具有 较强的肺组织穿透性有关。,组织浓度与血浆浓度的比例,1. Graziani 1988; 2. Matzke 1986; 3. Albanese 2000; 4. Georges 1997; 5. Lamer 1993; 6. Daschner 1987; 7. Blevins 1984; 8. Wilson 2000; 9. Stahl 1987; 10. Wise 1986; 11. Frank 1