高雄诊断及抗高雄治疗选择项

女性雄激素过多症的诊断和抗雄激素治疗选择,主要内容,高雄的临床诊断比血清学指标更重要,受激素抑制快（较其他临床指标要快，比如多毛）受年龄和BMI影响受生殖内分泌的影响 青春期女性和年长女性的正常值数据较少实验室间正常值差异很大，并且还与所选取的参考人群有关实验室测量方法的不准确和方法不同,目前睾酮水平测定存在局限性：,临床雄激素过多体征的检查诊断要点,高雄激素血症血症导致痤疮的诊断痤疮的临床评分高雄激素血症导致多毛症的诊断多毛症的评分女性高雄激素血症脱发的特点和分级,痤疮的Pillsbury评分系统,中国医师协会皮肤科医师分会中国痤疮治疗指南专家组，根据痤疮皮损性质及严重程度可将痤疮分为3 度、4 级:,中国医师协会皮肤科医师分会中国痤疮治疗指南专家组.中国痤疮治疗指南( 讨论稿).临床皮肤科杂志2008 年37 卷第5 期J Clin Dermatol, May 2008, Vol.37, No.5 339,痤疮分级,N Engl J Med 352;14,1,2,3,4,多毛症的评估改良Ferriman-Gallwey评分系统,Li.R Epidemiology ofhirsutismamong women of reproductive age in the community: a simplifiedscoringsystem. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2012 Aug;163(2):165-9. 赵晓苗 改良Ferriman-Gallwey评分系统用于广东省育龄期汉族妇女体毛评价的分析 中华妇产科杂志.2013;48(06): 427-431,改良FG多毛评分标准,上唇：外侧少许毛 外侧小胡须 胡须向内延伸一半 胡须延伸至中线 下颌：少许散在毛 有小丛毛 和完全覆盖、轻和重少 而色深；胸部： 乳晕周围数根粗毛 加中线有毛 覆盖面积达胸中线3/4 完全覆盖背上部 少许散在毛 较多但分散 和完全覆盖、轻和重,背下部：骶部一簇毛 一些横向延伸 覆盖3/4 完全覆盖；上腹部：少许中线毛 较多但在中线 和一半和完全覆盖；下腹部：少许中线毛 一条沿中线毛 一条带状中线毛 倒V型生长上臂部：少许稀疏分布少于1/4 的臂外侧 较多未完全覆盖 完全覆盖，少而色深 完全覆盖外侧表面,*前臂、大腿部、小腿部评分类似上臂部,不同人群mFG评分推荐cutoff值,中国社区人群多毛评分,一项针对10120名中国社区育龄女性的流行病学研究发现：mF-G涉及九个部位，95.5% 的研究对象mF-G 评分 4 简化后，主要包括上唇、大腿及下腹三个部位2分亦可诊断,the area under the ROC curve was 0.987 (95% CI 0.9830.992)a sensitivity of 98.7% a specificity of 91.0%,Li R, et al. Eur J Obstet Gyn R B 2012 IF 1.843,mF-G score 4 是比较适于中国妇女的多毛标准,脱发具体看哪些部位以及是否有相关评分介绍,女性雄激素性脱发 Ludwig分类法,女性AGA严重度分级：Ludwig将女性AGA分为3级，称之为Ludwig分类法。表现为头顶部头发变为稀疏，呈弥漫性脱发，特点是前额部的发际线并不后移，颞部头发很少脱落,主要内容,什么是抗雄激素物质,它们是如何发挥功效的？,抗雄激素物质可阻止雄激素（如睾酮、双氢睾酮）对敏感组织发挥其生物学效应适用于治疗痤疮、皮脂溢性皮炎、 多毛症和雄激素性脱发适用于治疗前列腺癌、良性前列腺增生、性欲亢进和变性治疗抗雄激素物质包括：一些孕激素，如醋酸环丙孕酮（ CPA ）、屈螺酮螺内酯、非那雄胺和氟他米特,全身性抗雄激素内分泌学：抗雄激素功效的药理谱,Geisthvel F. Gynkol Endokrinol 2012; 22: 6-15,抗雄激素类药物的循证全身治疗,Zouboulis CC.J Dtsch Dermatol Ges 2003; 1: 535-546Haider A, Shaw JC. Treatment of acne vulgaris. JAMA 2004; 292: 726-735,全身性抗雄激素内分泌学：临床特性-主要获益和风险,EE/孕激素复合制剂,螺内酯,氟他胺,非那雄胺,避孕,+(+),-,-,-,卵巢癌、子宫内膜癌和结肠癌的风险降低,+,-,-,-,PCOS病理生理学中的因果效应男性胎儿女性化的风险一般致畸性的风险肝毒性的风险VTE的风险,+？-(+/-)+(+),+(+)(+),?+(+),+(+),月经周期稳定性,螺内酯(50-200 mg/die)非那雄胺(1-5 mg/die)氟他胺(63.5-250 mg/die),标签外使用，疗效较差，致畸标签外使用，有效，致畸标签外使用，有效，（致死性）肝毒性, 致畸风险,+ 有临床意义的活性；（+）有活性但无临床意义； 无活性CPA： 醋酸环丙孕酮；MPA： 醋酸甲羟孕酮Fuhrmann U，et al. Contraception 1996；54： 24351. Rubig A. Climacteric 2003；6 Suppl 3： 4954. Muhn P，et al. Ann N Y Acad Sci 1995；761： 31135. Krattenmacher R. Contraception 2000；62： 2938. Philibert D，et al. Gynecol Endocrinol 1999；13： 31626. Leidenberger F. Klinische Endokrinologie fr Frauenrzte. Berlin，Heidelberg： Springer Verlag，1997,复方雌孕激素药物（COCs）中使用的某些孕激素具有抗雄激素作用,具有抗雄激素作用的孕激素与EE的联合使用-CPA是抗雄活性最强的孕激素,相对效能 （%）,0,20,40,60,80,100,CMA,DRSP,DNG,CPA,Hershberger实验：精囊/肛提肌重量=合成代谢效应,CPA： 醋酸环丙孕酮DNG： 地诺孕素DRSP： 屈螺酮CMA： 醋酸氯地孕酮,Muhn Contraception 1995；Stoelzner Contraception 1983,具有抗雄激素作用的孕激素的治疗获益归功于中枢和局部效应,中枢效应降低卵巢雄激素的产生以及循环中的游离睾酮量局部效应拮抗雄激素对皮肤的作用,CPA +（+）非那雄胺 +螺内酯 +屈螺酮 +（+）,睾酮,5-还原酶,DHT,雄激素受体,蛋白质合成,浆膜,细胞核,抗雄激素物质对5-还原酶的抑制作用可降低DHT水平，从而阻断雄激素作用的下游启动,抗雄激素物质可通过与其竞争核雄激素受体来拮抗雄激素的作用,CPA +（+）螺内酯 +氟他米特 +屈螺酮 +（+）,EE +CPA + +屈螺酮 +其他COC +,EE/CPA可通过多环节发挥抗雄效应,X,X,痤疮多毛症脱发,X,X,1、Barbieri RL. Trends Endocrinol Metab 1992；3（1）： 30-4；2、Azziz R et al. Semin Reproduct Endocrinol. 1989;7：246-254；3、Imperato-McGinley J et al. J Clin Endrocrinol Metab. 1993;76：524-528；4、Murphy AA et al. Fertil Steril. 1990;53：35-39；5、Pye RJ et al. Br Med J. 1977;2：1581-1582.,抗雄激素药物可有效治疗雄激素过多症,雌激素可刺激肝脏合成SHBG，与循环中的雄激素结合，降低游离睾酮的水平,EE +,改善雄激素过多相关的症状和体征,达英-35 - CPA 2mg / EE 35g,Fugere P. et al. Cyproterone acetate / ethinyl estradiol in the treatment of acne. A comparativedose-response study of the estrogen component. Contraception 1990; 42: 225-234,达英-35可有效减轻痤疮症状,达英-35作用于痤疮: 对病变量和严重程度的效应,长期持续治疗是获得疗效的可靠保证,达英35治疗后总体Ferriman-Gallway 评分的降低率(n=63)达英35治疗60个周期后 (n=140)在周期1224后，所有痤疮病例均得到治愈69多毛症病例得到治愈其中100中度多毛症治愈 80的严重多毛症转变为轻中度,Falsetti L. et al. Management of Hirsutism. Am J Clin Dermatol 2000 Mar-Apr; 1 (2): 89-99Falsetti L. et al. Efficacy of the combination ethinyl estradiol and cyproterone acetate on endocrine, clinical and ultrasonographic profile in polycystic ovarian syndrome. Human Reproduction 2001; 16 (1): 36-42.,达英-35 长期治疗多毛症状疗效更优,多毛症需管理更长时间才能获得满意临床疗效,达英-35在进行抗雄激素治疗时具有良好的安全性，包括代谢和心血管疾病的危险因素在内 Ramirez JCEM 2007,达英35的安全性,小结,临床症状和体征包括痤疮、多毛等评估是比实验室生化检查更重要的雄激素过多