院感工作手册

,一、科室医院感染管理小组（5分）责任人：监控医生 监控护士,1、组成人员相对固定，能履行科室院感监控小组的职责。准时参加医院感染管理的有关会议。2、有本科室的医院感染管理制度，并能认真落实。3、按照感染管理科制定的感染管理质量考核标准，随时进行考核，每周定时考核一次，并有记录，每月召开质控会议一次，研究本科院感存在问题，应有分析、有措施、有效果评价，体现质量持续改进。4、每月30日前将当月活动考核情况以科室医院感染管理质量考核报表报感染管理科。,二、医院感染知识的培训与考核（5分）责任人：监控医生 监控护士,1、科室医务人员必须参加全院性医院感染管理知识培训。2、全院性医院感染管理知识考试，参考人数达90%，个人成绩达80分以上。3、科室组织学习有关医院感染管理基本理论知识及技术，每月一次，并有详细学习记录，每季度考核一次，个人成绩达80分以上，有试卷。4、每月应根据学习内容提问医务人员掌握情况，以追踪学习效果。,三、医院感染病例监测与控制（10分）责任人：监控医生,1、对本科病人应进行医院感染病例监测，如有感染迹象，能留取标本的应尽量留取，医院感染病例的标本送检率50%，下呼吸道感染时，痰标本送检率60%。2、科室应建立医院感染病例登记本，当出现医院感染病例时，主管医师应向本科监控医师报告并进行登记，普通感染病例在确诊后24小时内，特殊感染病例应立即上报告院感科，同时积极采取控制措施。,3、当出现疑难医院感染病例时，应组织进行讨论，必要时通知院感科参加。4、控制本科医院感染发病率8%，漏报率1000h，灯管强度70vw/cm2,灯管可以继续使用，但必须每月监测1次灯管强度。每周用75%酒精擦拭灯管表面并记录。,十、手卫生（5分）责任人：监控医生 监控护士,1、科室手卫生设施符合要求。（洗手液、干手纸巾、速干手消毒剂）。2、进入病房治疗车、换药车及病历车应配有快速手消毒剂。3、执行洗手或手消毒指征，遵守“六步洗手法”。保持手的洁净。4、每月进行手卫生依从性、正确性调查，有统计、原因分析、改进措施，体现持续改进，月底上交院感科。5、医务人员正确戴、脱、使用手套。6、工作中禁止佩戴戒指。,十一、职业防护（5分）责任人：监控医生 监控护士,1、掌握标准预防、职业防护知识及技能，发生职业暴露及时进行局部处理并报院感科。2、科室必须配备足够的防护用品。3、医务人员应有正确的防护意识、掌握防护用品的正确使用方法。4、科室应对每月发生职业暴露的原因分析和改进防护措施。,十二、一次性使用无菌医疗用品管理（5分）责任人:监控护士,1、所用一次性无菌医疗用品应由设备科统一采购，不得擅自购进。2、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁等；储存应符合要求：在治疗室的无菌柜内或专柜存放。3、使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，并详细记录，报感染管理科、药剂科、设备采购部门。4、使用后应按医疗废物要求分类收集处理，不得回取，禁止重复使用和回流市场。,十三、医疗废物（5分）责任人：监控护士,1、医疗废物应分类收集，标识清楚。医疗废物收集有登记。2、医疗废物盛装至3/4满时应扎紧口，封口要紧实