强直性脊柱炎与骨质疏松

强直性脊柱炎与骨质疏松,高冠民郑州大学一附院风湿免疫科,风湿病与骨质疏松,骨内科:是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。骨免疫学（Osteoimmunology）：2000年Arron和Choi首先提出“骨免疫学”的概念，免疫和炎症是骨质疏松发生和发展的重要方面风湿病与骨质疏松联系越来越紧密,风湿骨质疏松学组的成立是河南成长的标志,命名的纠结：糖皮质激素相关骨松组，免疫骨松组，风湿骨病组，*学会风湿学组？人员组织的纠结：不只是一种荣誉 而是一种担当和责任,风湿病与骨质疏松,类风湿、系统性红斑狼疮等结缔组织病与骨质疏松的论述已经非常之多为什么给强直性脊柱炎的病人吃钙片强直性脊柱炎门诊病人最多却最被忽略典籍中怯于论述研究证据极度缺乏新的手段不断酝酿,内 容,强直性脊柱炎概述骨质疏松是强直性脊柱炎最常见的合并症必须重视骨质量的评价和骨质疏松的防治,强直性脊柱炎（AS),脊柱关节炎的原型最常见的炎性关节炎有效治疗手段较少强直性脊柱炎的时代已经到来,脊柱关节炎(EULAR 2005, SpA),强直性脊柱炎是本组疾病的原型反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS）银屑病关节炎（PsA）炎性肠病相关的关节炎（IBDA）幼年发病的脊柱关节炎（JSpA）分类未定的脊柱关节炎（USpA）,附着点炎炎症-侵蚀-骨化 再侵蚀骨化.,强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化遗留部分腔结构,常见症状,腰痛，臀区痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛,边沿和中间的骨化，可有间隙,炎症修复造成棘上韧带的骨化,诊断强直性脊柱炎的纽约标准（1966年）,临床标准： 1. 腰椎在所有3个平面的活动均受限：前屈、侧屈、背伸 2. 腰骶结合部或腰椎疼痛 3. 在第4肋间隙水平测量的扩胸度 2.5cm肯定AS：至少1条临床标准 + 3级以上双侧骶髂关节炎；或3级以上单侧骶髂关节炎/双侧2级骶髂关节炎+临床标准第1条或同时具备临床标准第2，3条可能AS：3级以上双侧骶髂关节炎不具备临床标准,强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别,AS发生骨松的概况,发生率 18.7% 到 62%男性更多见，随着病人年龄和患病时间而增加,Bessant R and Keat AJ Rheumatol. 2002 Jul; 29(7):1511-9,AS骨折的发生率,AS发生骨松的概况,桡骨和胫骨定量CT,不同部位骨松的发生风险,AS骨折的特点,骨小梁、骨松质骨量减少比皮质明显中轴骨密度减少更突出双凹性骨折、骨赘更明显附件骨密度正常椎体前沿的骨赘有骨折保护作用全身钙量减少而骨密度假性增加，骨赘形成前骨密度有减少趋势,AS的骨折类型,椎体骨折的判断,AS发生骨松的危险因素,活动受限和活动减少腰僵硬，易跌倒维生素D的缺乏炎症和免疫异常治疗药物的影响,AS发生的骨折危险因素,AS病人骨代谢指标的变化,骨密度和骨代谢指标的关系,早期病人椎体、桡骨远端骨密度和全身骨密度均减低，去除骨赘因素，晚期亦如此疾病活动性和骨密度无关而和骨代谢指标有关 Rheumatology-2001-Toussirot-882-8,ASAS/EULAR关于AS的治疗无明显改变,Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-452.,教育指导运动物理治疗康复治疗患者协会自助组织,NSAIDs,中轴疾病,外周疾病,镇痛药,手术,柳氮磺吡啶,局部皮质激素,TNF抑制剂,药物治疗,NSAIDs：迅速控制症状肾上腺皮质激素改善病情药生物制剂,AS骨结构变化不只是发生在骨边沿,骨量的丢失,急性炎症（水肿）、脂肪化生与新骨形成的相关性是研究热点,其他治疗方法,阿米替林，沙利度胺，新的药物放射治疗白细胞清除术干细胞移植外科治疗脊柱矫正手术全髋关节置换(THR),椎体变形和骨折,对骨松的忽视酿成恶果,Rheumatology 2008;47:355361,Sivera F, et al. Ann Rheum Dis 2014;73:328335,Ann Rheum Dis 2009;68:10861093,3e 才是真的循证医学(Evidence, Expertise, Exchange),证据evidence 没有骨松的证据，首先由专家发现问题才会有循证的结论专家经验expertise 事实必须认清，问题才会慢慢解决，只有专家面前，证据才是证据，不能做歪嘴的和尚交流exchange 包括专家交流和病人的交流,医学的目的是给每一个病人目前最好最适合的治疗,用药的决策是基于患者的利益, 需要诚心诚意地( conscientiously ) 、明确地( explicitly)和明哲地( judiciously)运用现有的最佳证据。,骨质量的评价是AS治疗的重要方面,风湿病是最强调整体治疗观念的临床专业跳出具体器官和系统疾病的思维习惯活动性评价疾病严重程度的评价既往治疗效果及副作用的评价合并疾病及并发疾病的评价,剔除暴发户思维,当欧美国家高血压、高血脂、高血糖的发生在下降的时候，中国在突飞猛进别人已经享用的，正是我们追求的，别人耻于的，正是我们体验的，别人已经绅士了，部分中国人还在流氓化每一个中国人都觉得不做流氓就吃亏了，因为当欧美国家享受和谐的时候，中国正在被和谐中国梦，我们在路上,心不近佛者不可为医 技不如仙者不可为医,做好人看好病,炎症和疾病活动的控制有助于改善骨代谢，防治骨质疏松,去除原因，控制疾病器官休养和功能支持,抗炎治疗改善骨代谢和骨松,要不要补钙,骨量和骨矿含量的减少是强直性脊柱炎的重要特点大部分病人存在钙缺乏骨赘是异常骨形成的结果。和补钙并不矛盾不敢补钙:害怕骨赘，结石，血管病变,维生素D的意义,维生素D3维生素D2法能罗盖全,维生素D的意义,双磷酸盐的应用,唑来膦酸盐，利塞膦酸盐，阿仑膦酸盐，伊班膦酸盐,Rheumatology 2003;42:10181020,奈立膦酸钠,双磷酸盐的应用,哪种双膦酸盐？,胃肠道安全性 合并用药，活动能力非典型骨折风险骨坏死心脏并发症静脉用药的优势： 伊班膦酸钠 唑来膦酸钠,强直性脊柱炎的时代已经到来,Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-452.,教育指导运动物理治疗康复治疗患者协会自助组织,NSAIDs,中轴疾病,外周疾病,镇痛药,手术,柳氮磺吡啶,局部皮质激素,TNF抑制剂,窗口期干预，预后判断，合并症或者并发症的处理，骨分解和骨合成的平衡，大夫的思辨如何最大获益？,在证据不多的疾病治疗中最能体现大夫的知识背景和良知，证据和经验才能慢慢的积累,Evidence-based medicineshould be based on science.,Clinicians must continue to value clinical reasoning if our aim is the best clinical care for all the individuals we treat,当一个实验结论超出了一个临床医生的理解，要么是你的知识需要更新了，要么是它的结论错了,大数据和云时代的临床医学,检测手段的进步，单个病人所提供的医学信息越来越庞大，不是每个医生都能看得懂新的影像学和分子生物学的检测结果同类病人信息集合越来越大，如何挖掘其中有用和有指导意义的的信息越来越困难虽然循证医学可以提供理想的证据，信息量的增加使得每个病人都各有不同，个体化和精准化医疗难于循证,3e的反思风湿专家走到了前面,医学人文的回归，数学声音不再生硬医学进展到大数据和分子生物学时代，需要更加科学化的临床思维更加精准化和个体化的治疗,既有证的成分，又要科学的思维，学会辨病；更要有情的成分，学会移情,EULAR最新推荐,无论类风湿还是强柱都强调患者与医生共同决定治疗方案 应考虑高度个体化、社会因素及医疗花费 背景：个体差异越来越大，研