脊柱四肢肛门检查

娄底市中心医院 南华大学娄底临床学院 莫崖冰,脊柱、四肢、肛门检查,脊柱(Spine),脊柱是支持体重，保持正常的立位及坐位姿势的重要支柱。脊柱的椎管可容纳并保护脊髓。脊柱的病变主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等，检查时应注意其弯曲度、有无畸形、活动度是否受限、有无压痛及叩击痛。,脊柱弯曲度,(一) 生理弯曲度 立位：侧面观察四个弯曲，似“S” 生理弯曲。 背后观察：无侧弯。 方法：患者立位或坐位，检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。正常人无侧弯,脊柱弯曲度,(二) 病理性变形： 1. 脊柱后凸：脊柱过度后弯称为脊柱后凸(kyphosis)，也称为驼背(gibbus ) 脊柱后凸多发生于胸段脊柱。脊柱后凸时前胸凹陷，头颈部前倾。,脊柱弯曲度,脊柱后凸常见原因 佝偻病：多在小儿或儿童期发病，坐位时胸段 呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。,脊柱弯曲度,结核病：青少年发病多，常见部位为胸椎下段,由于椎体被破坏、压缩，棘突明显向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它脏器的结核病变如肺结核、肠结核、淋巴结核。,脊柱弯曲度,强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)：多见于青壮年男性，常发生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。100%伴有骶髂关节炎。,脊柱弯曲度,脊柱退行性变或骨质疏松:多见于老年人, 累及颈椎、胸椎及腰椎。 颈椎：X线有骨剌形成，可有颈椎病的表现; 胸椎椎体被压缩造成胸椎明显后凸; 腰椎：椎间盘性，以至髓性、椎体性疼痛或神经根压迫症状。,脊柱弯曲度,其他：如外伤致脊椎骨折后造成脊柱后凸，可发生于任何年龄组，青少年胸段下部及腰椎呈均匀性后凸，见于发育期姿势不良或脊椎骨软骨炎。,脊柱弯曲度,2. 脊柱前凸：脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸(Lordosis)。多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，臂部明显向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大肿瘤，髋关节结核及先天性髋关节后脱位,脊柱弯曲度,3. 脊柱侧凸：(Scoliosis )脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸。 按部位分：胸段侧凸 腰段侧凸 胸、腰段联合侧凸 按性质分：姿势性侧凸：Posture scoliosis 器质性侧凸：organic scdiosis,脊柱弯曲度,1.姿势性侧凸：姿势性侧凸(Posture scoliosis)时脊柱的弯曲度多不固定 ，改变体位可使侧凸得以纠正。平卧向前弯腰时脊柱侧凸可消失。 姿势性侧凸的原因：A. 儿童发育期坐立姿势不端正。 B. 侧下肢短于另一侧。 C. 椎间盘突出症。 D. 脊髓灰质炎后遗症。,脊柱弯曲度,2. 器质性侧凸：脊柱器质性侧凸(organic scoliosis)。 特点：改变体位不能使侧弯得到纠正。 病因：佝偻病、慢性胸膜增厚，胸膜粘连， 肩部或胸廓的畸形。,脊柱活动度,(一) 正常活动度：正常人脊柱有一定活动度，但各部位的活动范围明显不同，颈、腰椎活动范围最大，胸椎段活动范围较小。 前屈 后伸 左右侧弯 旋转 颈 45 45 各45 60 腰椎 45 35 各30 45,脊柱活动度,检查方法: 检查脊柱的活动度时应让病人做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作,观察脊柱的活动情况及有无变形。如有外伤骨折或关节脱位时应避免脊柱活动，以免损伤脊髓。,脊柱活动度,（二）活动受限 脊柱颈椎、腰椎段活动受限常见于： 1 颈部、腰部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损。 2 颈椎、腰椎骨质增生。 3 颈椎、腰椎骨质破坏（结核或肿瘤浸润）。 4 颈椎、腰椎外伤，骨折、或关节脱位。 5 腰椎间盘突出。,脊柱压痛与叩击痛,（一）压痛（tenderness） 方法：患者端坐位，身体稍向前倾，检查者以右手拇指从上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。 骨性标志：第七颈椎棘突为骨性标志。 脊柱压痛(+): 提示脊椎结核、椎间盘、脊椎外伤或骨折。 椎旁肌肉压痛(+): 腰肌纤维炎、腰肌劳损。,脊柱压痛与叩击痛,(二) 叩击痛： 方法：1). 直接叩击法：用手指或叩诊锤直接叩击各椎体的棘突(多用于胸、腰椎)； 2). 间接叩击法：患者坐位，医师将左手掌面置于病人头顶部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，观察病人有无疼痛。 叩击痛(+):见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘突出。叩击痛的部位多示病变所在。,第二节 四肢与关节,四肢(four Limbs )及关节(articulus)的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合，观察四肢及其关节的形态，肢体位置、活动度或运动情况等。,一 四肢,(一) 形态异常 1. 匙状甲 (koilongchia) 又称反甲，特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄、表面粗糙、干脆有条纹。常为组织缺铁或某些氨基酸紊乱所致的营养障碍。多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于甲癣及风湿热。,匙状甲,一 四肢,2. 杵状指(趾):手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大称为杵状指。其特点为末端指(趾)节明显增宽增厚，指(趾)甲从根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或大于180 机理：肢体末端慢性缺氯，代谢障碍，中毒性损伤。,杵状指,一 四肢,与杵状指相关的疾病 1、 呼吸系统 : 支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸。 2、 心血管系统: 发绀性先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎。 3、 消化系统: 吸收不良综合症，Crohn病，溃疡性结肠炎、肝硬化。 4、 锁骨下动脉瘤可引起同侧的单侧杵状指。,一 四肢,3. 肢端肥大症： 青春发育成熟之后(骨髓端已愈合)发生垂体前叶功能亢进，如垂体前叶嗜酸细胞瘤或垂体前叶嗜酸细胞增生等使生长激素分泌增多，因骨骺已愈合、躯体不能变得异常高大，而造成骨末端及其韧带等软组织增生，肥大，使肢体末端异常粗大，称为肢端肥大症。,一 四肢,4. 足内、外翻：正常人当膝关节固定时，足掌可内外翻达35。 若足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形，称为足内翻。足掌部呈固定性外翻、外展，称为足外翻。足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。,膝内翻与膝外翻,膝内翻与胫骨内翻,一 四肢,5. 骨折与关节脱位：骨折可使肢体缩短或变形，局部可有红肿、压痛。有时可触到骨擦感或听到骨擦音。关节脱位后可有肢体位置改变、关节活动受限，如伸屈、内翻、外展或旋转功能发生障碍。,一 四肢,6. 肌肉萎缩：某一肢体的部分或全部肌肉的体积缩小，松驰无力，为肌肉萎缩(muscle atrophy)现象。常见于脊髓灰质炎后遗症，偏瘫，周围神经损伤.双下肢部分或全部肌肉萎缩多为多发生神经炎、多肌炎、横贯性脊髓炎、外伤性截瘫、进行性肌萎缩。,肌肉萎缩,一 四肢,7. 下肢静脉曲张：多见于小腿，主要是下肢的浅静脉(大、小隐静脉)血液回流受阻。 特点：静脉如蚯蚓状怒张、弯曲、久立者更明显。严重者有小腿肿胀感，局部皮肤暗紫、色素沉着，甚者溃疡经久不愈。 常见：从事站立性工作或栓塞性静脉炎。,静脉曲张,一 四肢,8. 水肿：全身性水肿时双侧下肢水肿较上肢明显，常为压陷性水肿。 双下肢非压陷水肿：甲低。 单侧肢体水肿多由于静脉回流受阻：血栓性静脉炎 淋巴液回流受阻：丝虫病(非凹陷性水肿)或者象皮肿,双下肢凹陷性水肿,单侧肢体水肿,二 关节,关节(articulation)是骨骼的间接连接。 关节的组成 关节面 关节软骨 关节囊 关节腔少量滑液，利于两骨骼间的活动及各种不同范围的运动功能。,二 关节,关节有病变时：关节红、肿、热、痛，明显肿大变形、功能障碍，触之有波动感，提示关节腔积液。膝关节腔积液时浮髌试验阳性。,膝关节检查浮髌试验,检查方法 患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压则髌骨又浮起，则为阳性。阳性意义 浮髌试验确定膝关节损伤时是否出现关节积液。正常膝内有液体约5ml，当关节积液达到或超过50ml时，浮髌试验为阳性，提示关节内有中等量积液。 如果积液量太大，会出现髌骨下沉，浮髌试验也是阳性。,膝关节检查浮髌试验,(一) 关节形态异常,腕关节形态异常 腱鞘滑膜炎：腕关节背面和掌面呈结节状隆起、压痛、见于类风湿关节炎（rheumatoid arthritis ,RA）、关节结核。 腱鞘囊肿：腕关节背面或横侧，为圆形无痛性隆起，触之坚韧，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动。 腕关节僵硬：见于RA。,类风湿关节炎,(一)关节 形态异常,2. 指关节 近端指间关节梭形肿胀：见于RA 爪形手：手指关节呈鸟爪样变形，见于尺神经损伤，进行性肌萎缩。 远端指间关节可扪及坚硬增生结节(heberden结节),见于OA。,(一)关节 形态异常,3. 膝关节：红、肿、热、痛、功能障碍、积液征，见于RA 、OA、外伤和结核。 4. 拇趾、跖趾关节红、肿、痛及痛风石，见于痛风性关节炎（Gout），中年男性多见。,双膝关节肿胀,左足痛风性关节炎,双手痛风石,肛门直肠的检查方法,体位：左侧卧位、膝胸位、截石位、蹲位、弯腰前俯位直肠指检肛门镜检查乙状结肠镜检查影像学检查：X线、腔内超声、CT、MRI直肠肛管功能检查,直肠肛管检查体位,膝胸位,左侧卧位,弯腰位,直肠肛管检查体位,蹲位,截石位,后时钟定位法,肛周视诊,视诊的主要内容1.肛门周围有无脓血、脓性分泌物。2.肛门周围粘膜有无苍白、肥厚、上皮脱落现象此种情况多见于各种原因引起的肛门瘙痒。3.有无充血、水肿，此多见于肛周脓肿。4.有无瘘管口。5.外痔。6.皮疹 有些病可在肛门周围发生皮疹，如尖锐湿疣、单纯庖疹、性病性淋巴肉芽肿、硬下疳等。7.直肠脱垂。8.新生儿应注意有无肛门闭锁。,视诊所见的几种常见病变,1.肛裂(anal fissure)是肛管下段(齿状线以下)深达皮肤全层的纵行及梭形裂口或感染性溃疡。患者自觉疼痛尤其排便时更明显，常因惧痛而抑制便意，致使大便干燥，在排出的粪便周围常附有少许鲜血。检查时肛门有明显触压痛。,肛裂,痔(hemorrhoid),2.痔(hemorrhoid)是直肠下端粘膜下或肛管边缘皮下的内痔静脉丛或外痔静脉丛扩大和曲张所致的静脉团。多见于成年人，病人常有大便带血、痔块脱出、疼痛或瘙痒感。可分为内痔、外痔和混合痔：,肛门闭锁与狭窄,3.肛门闭锁与狭窄 肛门闭锁(proctatresia)与狭窄多见于新生儿先天性畸形，狭窄也可因感染、外伤或手术瘢痕收缩所致。,肛门外伤与感染,4.肛门外伤与感染 肛门若有创伤或搬痕，多见于外伤或手术后。肛门周围有红肿及压痛，常为肛门周围脓肿。,肛门直肠瘘,5.肛门直肠瘘 简称肛瘘(hedrosyrinx)，是直肠、肛管与肛门周围皮肤相通的瘘管，多为肛管或直肠周围脓肿与结核所致，不易愈合。检查时可见肛门周围皮肤有瘘管开口，在直肠或肛管内可见瘘管的内口或伴有硬结。,6.直肠脱垂 直肠脱垂(proctoptosis)又称脱肛(hedrocele)。是指肛管、直肠甚至乙状结肠下端的肠壁，部分或全层向外翻而脱出于肛门外。检查时让病人取蹲位，观察肛门外有无突出物。让病人屏气做排便动作时在肛门外更易看到紫红色球状突出物，此即直肠部分脱垂(粘膜脱垂)；若突出物呈椭圆形块状物，表面有环形皱襞，即为直肠完全脱垂(直肠壁全层脱垂)。,触诊检查,对肛门、直肠的触诊检查通常称为肛诊或直肠指诊。应在视诊之后进行。此方法简便易行，具有重要的诊断价值，不仅能诊断肛门、直肠的疾病，对盆腔的其他疾病，如阑尾炎、髂窝脓肿、前列腺与精囊病变、子宫及输卵管的病变等，也是一项不可缺少的诊断方法。,直肠指检方法,直肠指诊应注意以下内容,1.肛门、括约肌的紧张度