感染性心内膜炎心包炎

主要内容,亚急性感染性心内膜炎主要临床表现、诊断及治疗原则；,感染性心内膜炎 （infective endocarditis, IE）,指由病原微生物（如细菌、真菌等）经血流直接侵犯心内膜（腱索、心瓣膜）（大动脉内膜）所致的感染性疾病，同时伴有赘生物（血小板、纤维素团块）形成。,一、概念：,二、分类病因和发病机理：,（1）急性(acute IE)：正常瓣膜，金黄色葡萄球菌敗血症，起病急、进展快，感染迁移多（主动脉瓣受累常见）以外科治疗为主。,（2）*亚急性(subacute IE)： 草绿色链球菌多见,器质性心脏病 心瓣膜病-二尖瓣、主动脉瓣关闭 不全及人工瓣膜等。 先心病-室缺、动脉导管未闭、法四。,血流动力学改变二尖瓣关闭不全 二尖瓣瓣叶心房面、主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣瓣叶心室面、室间隔缺损 间隔右心室侧，侧压下降、内膜灌注减少 微生物沉积、生长。 高速血流冲击心和大血管内膜 局部损伤（二尖瓣 左心房壁，动脉导管未闭 肺动脉壁 感染。）,（ 机理）,机理： 内膜内皮受损 胶原纤维暴露 血小板聚集 血小板微血栓形成、纤维蛋白沉着 无菌性赘生物 暂时性菌血症细菌 （草绿色链球菌，肠球菌、革兰氏阴性杆菌及金葡菌等。）,非细菌性血栓性心内膜炎,感染性心内膜炎,病理,心内感染和局部扩散赘生物碎片脱落、栓塞血源性播散免疫激活,三、*临床表现：,起病隐匿，约2周。 （1）症状：发热、全身不适、乏力、纳差、体重减轻等全身感染表现及突发充血性心衰；,（2）体征：,心脏出现新杂音或原有杂音性质改变（关闭不全杂音为主）； 周围微血管栓塞或出血；(瘀点、指趾甲下线性出血、Roth斑、Osler结节、Janeway损害) 动脉栓塞、贫血、脾脏增大。,四、并发症,1、心脏：心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎2、细菌性动脉瘤3、迁移性脓肿：脑、肾、肝、骨骼、脾脏多见4、神经系统5、肾脏,五、辅助检查,（1）血象：白细胞升高、血红蛋白减少； 尿液：蛋白尿、血尿。 （2）血培养：早期、多次（3次以上）、适量（10-20ml）、联合（需氧、厌氧或霉菌3周）。已用抗生素或采血、培养不当常导致假阴性。,（3）超声心动图：,瓣膜赘生物、瓣叶穿孔及腱索断裂、原有心脏病等，经食道（2mm）优于经胸（5mm）探查。阴性者不能完全排除IE。 （4）X线：心衰征象（心界扩大、肺水肿）。 （5）心电图：非特异性改变。,*六、诊断：临床表现+血培养+超声,以下表现提示IE： 原有器质性心脏病者不明原因发热1周；新近突然出现心脏杂音，尤其是主动脉或二尖瓣关闭不全的杂音；原有杂音性质短期内改变；不明原因动脉栓塞；心脏手术后持续发热1周；原因不明的心衰。,IE Duke诊断标准（修订版）,；,*七、治疗：,抗微生物药物治疗用药原则：早期应用，送35次血培养后开始治疗；充分用药，足量足程；静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；病原微生物不明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球菌；分离出病原微生物时，应作药敏试验,金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）萘夫西林2g 1/4h+氨苄西林2g 1/4h或庆大霉素160-240mg/d草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌)首选青霉素320万U400万U/4-6h，可加庆大霉素，剂量同上，疗程46周。真菌感染 两性霉素B或氟康唑 治愈标准：经以上治疗症状消失，多次血培养阴性，停药6周无复发。,(二）常用方法：,人工瓣膜置换术的主要适应证 严重瓣膜反流致心力衰竭。 虽充分使用抗微生物药物，持续败血症。 再发栓塞。 次要适应症 1、局部感染扩散 2、不易治愈或对心脏结构破坏力大的病原体感染 3、抗生素治疗后仍病原不满 4、伴有心衰左侧急性金葡菌IE 5、血培养阴性，足量抗生素治疗，持续发热10以上的再发。,（三）外科治疗：,预 后,未治疗的急性患者几乎均在4周死亡。亚急性者的自然史一般6个月 治愈后的5年存活率仅6070，10在治疗后数月或数年内再次发病,预 防,有易患因素（人工瓣膜置换术后，IE史，心脏瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防IE 一、口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物应针对草绿色链球菌 二、泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防药物应针对肠球菌,人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎,人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditis) 术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多见)。术后60天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）,除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣,静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis inintravenous drug abusers） 多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上,1.感染性心内膜炎的发病机制 2.感染性心内膜炎的诊断方法,复习思考题,心包炎 (pericarditis）,病因1、感染性-病毒、细菌（结核多见）、 真菌等； 2、非感染性-肿瘤性、代谢疾病等； 3、过敏性或免疫性-风湿性、血管炎性等。,分类病程1、急性2、亚急性3、慢性,*急性心包炎(acute pericarditis),病因： 最常见病毒感染性，也可细菌感染、肿瘤侵犯心包、尿毒症、自身免疫性疾病。急性心肌梗死后心包炎，主动脉夹层、胸壁外伤、心脏术后和不明原因。,*2临床表现：取决于心包积液量、速度。,（1）症状： 1、 心前区疼痛（尖锐、与呼吸、咳嗽、变换体位有关）及放散痛；部分可为压榨性，位于胸骨后；2、心包积液：呼吸困难、体循环淤血；3、心包填塞：呼吸困难、低血压4、心包积液压迫邻近器官表现。（2）体征： 心包摩擦感、摩擦音； 心界扩大、心音低钝、Ewart征； 颈静脉怒张、肝肿大、腹水及下肢 水肿等体循环淤血征；,3辅助检查,（1）X线透视：心界增大（积液250ml）呈烧瓶状、心脏搏动弱，且无肺淤血征象； （2）心电图：除avR、V1外其余导联ST段弓背向下抬高，普遍低电压、无异常Q波。 （3）超声心动图：心包液