疼痛知多少

疼痛知多少,协和医院肿瘤中心 薛红健,疼痛的定义,疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有实质或潜在的组织损伤。 癌症疼痛是指癌症及癌症相关性病变所致的疼痛，癌症疼痛常为慢性疼痛。,癌症疼痛原因的分类,1. 直接由肿瘤发展侵犯引起的：癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤及软组织的侵润和转移。约占癌症疼痛的70%80%。2. 由肿瘤治疗引起的: 手术治疗后：手术切口瘢痕，神经损伤，患肢痛。 化疗后 ：栓塞性静脉炎，中毒性周围性神经病变； 放疗后 ：局部损害，周围神经损伤、纤维化、放射性脊髓病。约占8%10%。,3. 和肿瘤相关但不是直接引起的：癌症副综合症如骨关节痛、衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等，约占6%8%。4. 和肿瘤无关的疼痛: 骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末稍神经痛等，约占6%8%。另有少数病人是由两种以上原因引起的。此外，我们也不能忽视有些病人自身因素和一些社会-心理因素可能也是导致或加重疼痛的原因。例如病人敏感、焦虑及临终前的失望。,不同肿瘤伴疼痛的发生率,癌痛的WHO三阶梯原则,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,疼痛消失,轻度,中度,重度,基本原则：1、按阶梯给药2、无创给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节,阿片类药物,又称麻醉性镇痛药，是一类能够消除或减轻疼痛，并能改变对疼痛情绪反应的药物，临床上最常用的为吗啡类制剂,是毒品,？,鸦片战争,误区一：使用阿片类药物会成瘾,规范化用药“成瘾”风险极低（ 0.4) 预防措施: 知识宣传教育 口服或透皮途径给药 缓释或控释剂型 避免出现高峰值血药浓度 按时用药,误区二：疼痛剧烈时才用止痛药,及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低，避免出现痛觉过敏、异常疼痛等难治性疼痛长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛,误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可,止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量止痛治疗的最低要求是无痛睡眠止痛治疗更高要求是：让病人达到无痛休息和无痛活动，以真正实现改善病人生活质量的目的无痛睡眠-无痛休息-无痛活动,误区四：用阿片药出现呕吐、镇静等 不良反应，应立即停用阿片药,除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生积极防治不良反应，继续阿片类药镇痛治疗,误区五：度冷丁是最安全有效的 止痛药,WHO已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物度冷丁止痛作用只有吗啡的1/10其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，且有潜在神经毒性及肾毒性口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性治疗,误区六：终末期癌症病人才能用最大 耐受剂量阿片类药,阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片药，以达理想的疼痛缓解,误区七:使用非阿片类药更安全,对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全长期用药无肝、肾等器官毒性作用对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛,误区八：阿片类药物如果广泛使用，必 然造成滥用,积极推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则，合理使用阿片类止痛药，不仅使广大癌痛病人得到理想止痛治疗，也可避免或减少阿片类药物滥用的危险事实上：WHO自1982年发布癌症三阶梯指导原则以来，全球医用吗啡消耗量由2.2吨左右增至近30吨，并未增加阿片类药物滥用的危险合理用药及管理，安全有效解除患者疼痛,我国麻醉药品医疗使用消耗量尚属低水平应当满足癌痛和中、重度慢性疼痛患者医疗需求区别“医疗需求”还是“非医疗目的”若是前者属合理用药后者则属“药物滥用”，即吸毒。如果不能满足患者缓解疼痛的需求 有的患者可能采用违反规定的“自我觅药行为”，即“假成瘾性” ，因此癌症疼痛患者必须用足缓解所需求的剂量。,“耐受性”是原用药剂量达不到原来疗效、必须加大用药量这是因长时间使用、机体对药物的一种适应状态不是“成瘾”应加大用量而不能停药“成瘾性”即精神依赖性是一种脑病,脑部组织受到长期滥用毒品的损害导致独特行为障碍吸毒后产生“上冲感”“欣快感”“破灭感”对所用药品或物质的强烈“渴求”“觅药行为”频繁“用药行为”的恶性循环、即“精神依赖性”,区别“耐受性”与“成瘾性”,门（急）诊癌痛和中、重度慢性疼痛患者开具的“麻、精一”类药品处方用量规定：注射剂，每张处方不得超过3日常用量控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量其他剂型，每张处方不得超过7日常用量为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量,处方管理办法（中华人民共和国卫生部令第53号自2007年5月1日起执行）,误区九：一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药,癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药吗啡日用量在30-60mg时，突然停药一般不会发生意外长期大剂量用药，应逐渐减量停药在最初两天内减量25%-50%，继后2天减量25%，直至日用量减至30-60mg时停药减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等激动症状，如果疼痛评分3-4，或有戒断症状时，应缓慢减量,误区十：对阿片剂量的增加应该有所保留,足量用药，有效安全缓解疼痛剂量不足，是镇痛疗效不佳的主要原因，使疼痛治疗难度增加,误区十一：用阿片类药物必然会出现抑制呼吸,肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药阿片镇痛药对呼吸中枢抑制的副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大剂量给药），或药物蓄积中毒（如肾功不全）癌痛病人合理用阿片药很少出现呼吸抑制的原因是：疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂癌痛病人长期用阿片药，很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受,误区十二：静脉比口服用阿片类药物更有效,作用于阿片受体的药物浓度决定疗效而非给药途径。静脉给药优势首剂起效快,便于剂量滴定。等效剂量口服与静脉同样有效,更安全,减少