创伤愈合与瘢痕

创伤愈合与瘢痕Wound healing and scar,北京大学深圳医院皮肤科丁丹霞,今天的主要内容有：,一、创伤愈合二、瘢痕概述三、瘢痕的组织学分类四、病理性瘢痕发病机制的国内外研究方向五、瘢痕的治疗概述六、病理性瘢痕的治疗,一、创伤愈合,以下以皮肤手术切口为例，叙述创伤愈合的基本过程： 1.急性炎症期：数小时内便出现炎症反应，表现为充血、浆液渗出及白细胞游出。 2.伤口收缩：23日后边缘的整层皮肤及皮下组织向中心移动，伤口迅速缩小，14天左右停止。伤口收缩是由伤口边缘新生的肌成纤维细胞的牵拉作用引起，与胶原无关。,一、创伤愈合,3.肉芽组织增生和瘢痕形成：大约从第3天开始从伤口底部及边缘长出肉芽组织填平伤口。毛细血管大约以每日延长0.10.6mm的速度增长。第56天起成纤维细胞产生胶原纤维，随着胶原纤维越来越多，出现瘢痕形成过程，大约在伤后一个月瘢痕完全形成。 4.表皮及其他组织再生：创伤发生24小时内，伤口边缘的基底细胞即开始增生，覆盖在肉芽组织表面，当这些细胞相遇时，则停止迁移，并增生、分化成为鳞状上皮。健康的肉芽组织对表皮再生十分重要，它可以提供上皮再生所需的营养及生长因子。,二、瘢痕概述,瘢痕是创伤愈合过程的必然产物。伤口的愈合分为完全性修复和不完全性修复。人体中大多数创伤愈合为不完全修复。正常组织修复过程的产物被称之为正常瘢痕。当创伤修复过程发生异常时， 以胶原为主的细胞外基质成分大量沉积，发生真皮组织过度增生，出现病理性瘢痕 ，这就是增生性瘢痕或者瘢痕疙瘩。,三、瘢痕的组织学分类,表浅性瘢痕：发生于表皮或真皮表层的瘢痕，局部平坦，一般无功能障碍。增生性瘢痕：发生于真皮深层的瘢痕，是突出于皮肤表面但局限于原有损伤范围的瘢痕。萎缩性瘢痕：发生于皮肤全层与皮下的瘢痕。具有很大的收缩性，可牵拉临近的组织、器官，造成严重的功能障碍。瘢痕疙瘩：大部分瘢痕疙瘩通常发生在局部损伤1年后，一般表现为高出周围正常皮肤的、超出原损伤部位的持续性生长的肿块，扪之较硬，弹性差，局部痒或痛。,四、病理性瘢痕发病机制的国内外研究方向,1.遗传学2.细胞3.细胞凋亡与凋亡相关基因4.细胞外基质5.细胞因子6.细胞连接及信号传导7.蛋白质组学8.细胞骨架基因相关蛋白9.血管因素10.免疫11.激素、热休克蛋白、微量元素12. 物理环境（力学或机械因素）,五、瘢痕的治疗概述,明确两点：1.目前尚没有方法能使瘢痕彻底消除，任何治疗方法都需要足够的疗程和医患双方的耐心。2.综合治疗可提高疗效，需根据瘢痕特点和患者要求制定个性化综合治疗方案。患者进行瘢痕治疗期望解决的问题：1.驱除症状2.改善功能3.增加美观,六、病理性瘢痕的治疗,顺序综合治疗模式：手术切除氟尿嘧啶涂抹局部缝合伤口涂液状硅凝胶加压包扎药物注射放射性核素治疗或强光照射。,六、病理性瘢痕的治疗手术治疗,手术切除范围，周边应达到瘢痕与正常组织的交界处，深度以刚好达到瘢痕胶原致密组织的下层为度。手术治疗的时机应在瘢痕形成后的6个月到2年，眼睑和手部的瘢痕应尽早治疗。,六、病理性瘢痕的治疗细胞毒药物,实践证明，早期局部应用细胞毒药物并不会影响伤口的愈合过程，对病理性瘢痕的治疗往往会增加其疗效，但放射治疗应在伤口愈合后1-2周后进行，否则有可能导致伤口裂开，造成放射性溃疡。,六、病理性瘢痕的治疗硅胶制品,在创面应用的硅胶制品有：医用级硅油、硅凝胶、硅橡胶为基本原料研制的人工皮等。1.硅油：硅油处理创面主要采用浸泡方式。动物实验证明：猪的正常皮肤不会被硅油浸软，而对猪烧伤创面进行浸泡可加速焦痂分离和创面肉芽组织的形成。目前尚未有任何副作用报道。,六、病理性瘢痕的治疗硅胶制品,2.硅橡胶人工皮：Burke等研制出一种新型人工皮，具有双层结构，表层为极薄的硅凝胶膜，深层为6-硫酸软骨素-胶原纤维基质，表层的硅凝胶膜表皮细胞，深层6-硫酸软骨素-胶原纤维基质创面的成纤维细胞及血管，通过这种方式再生的皮肤类似正常皮肤，这种人工皮在烧伤面积10%-95%的患者创面上使用，其远期功能恢复及外观稍优于自体的刃厚皮移植。,六、病理性瘢痕的治疗硅胶制品,3.硅凝胶膜对硅凝胶膜的物理性能进行测试，结果表明：其延展率与皮肤相似，水蒸气透过率为皮肤的一半，细菌不能透过硅凝胶膜，该膜作为创面敷料，患者感觉舒适，更换敷料简单、方便、无痛苦，创面基本无渗液。,以上引自文献：樊东力,石含英.医用硅胶在创面、瘢痕增生挛缩防治中的应用及其进展J.中国临床康复,2003,7(32):4396-7,六、病理性瘢痕的治疗硅胶制品,硅胶膜抗瘢痕治疗的作用机制：机械压迫、增加组织湿度、降低氧分压。优点：柔软、耐用，表面有伸展性，可贴在身体的任何部位，具有粘性，因此不需要加绷带或胶布，靠本身压力可使瘢痕软化。具有稳定的物理与化学性质，对人体皮肤无毒性、无刺激性、无抗原性。,六、病理性瘢痕的治疗硅胶制品,具有早期清创作用，有助于控制创面感染。可用于关节部位的创面而不影响关节活动，有利于早期活动，防止关节强直。具有良好的可透性，不妨碍皮肤呼吸，可保持创面湿润，有利于创面上皮细胞再生。可加速焦痂、坏死组织的清除，且使形成的肉芽组织薄而平坦，植皮容易成活，缩短创面植皮时间。减少创面后期的进一步处理，促进创面愈合。,六、病理性瘢痕的治疗硅胶制品,适用于任何年龄和任何部位瘢痕的治疗。疼痛、瘢痕挛缩而限制关节功能活动的瘢痕促进关节的早期活动而无疼痛，改善关节功能，软化疤痕皮肤移植愈合后创面防止皮片收缩深度烧伤创面愈合后有潜在性瘢痕增生者创面愈合6-8周内应用晚期增生性瘢痕促进软化包扎烧伤创面抑制细菌生长，促进上皮形成包扎中厚皮片供区创面既可以形成细菌屏障，又具有良好通透性，促进上皮生长。,六、病理性瘢痕的治疗硅胶制品,六、病理性瘢痕的治疗硅胶制品,六、病理性瘢痕的治疗硅胶制品,12*2.5cm/片/盒 135-356元12*6cm/片/盒 248-684元15*12cm/片/盒 350-1562元,六、病理性瘢痕的治疗加压疗法,1863年，外国一位医生给一例患天花的演员进行加压疗法，即在她天花愈合后，给她日夜持续戴面罩6个月，结果皮肤没有留下麻点。1968年，另一位外国医生使用加压疗法防治烧伤后所致增生性瘢痕，获得良好的效果，其后推广与临床应用。,六、病理性瘢痕的治疗加压疗法,抑制瘢痕疙瘩的机制：降低血管通透性，使病变组织缺氧，增加胶原酶活性及减少减少胶原酶抑制物的产生从而使胶原排列趋于规则。方法：绑弹力绷带，穿戴弹力织物，戴压力耳环等。适用于瘢痕面积大，不适宜放疗或局部药物治疗者，对活动性瘢痕无效。,六、病理性瘢痕的治疗加压疗法,加压疗法的原则一早二紧三持久1、早：早期肉芽创面期和深度烧伤创面愈合后，尚未形成明显瘢痕前。越早开始，效果越好。创面愈合后10天开始无瘢痕，无症状；11-12天开始无瘢痕，有症状；大于30天开始瘢痕+症状；3-4月后开始：可防止瘢痕继续增生，但难使瘢痕萎缩。,六、病理性瘢痕的治疗加压疗法,2、紧：不影响肢体远端血运，病人能耐受的情况下越紧越好。早期较小压力，后期较大压力。理论上讲内层压力要达到24mmHg，实践中压力10-25mmHg，说法不一。3、持久：一天加压24小时，放松时间不超过30分钟，压迫6个月以上，一般6-18个月。,六、病理性瘢痕的治疗加压疗法,副作用：皮肤损伤压力衣下加棉垫等皮肤感染保持局部干洁，勤洗勤换过敏加一层纱布加压疗法防治增生性瘢痕有近二百年历史，疗效确切，应用过程中瘙痒明显，病人可能出现不耐受而放弃治疗。,引自:井万里,岑瑛.烧伤后增生性瘢痕的加压疗法J.华西医学,2004;19(1):145-146.,六、病理性瘢痕的治疗放射性核素治疗,在手术或磨削等治疗伤口愈合后1周,行强光照射(血管参数,能量42J/cm2)，每月一次,连续6个月。强光照射24h后，bFGF超声导入，1次/天，连用7天。强光照射：可破坏早期增生性血管组织，光敏反应强度与能量密度成正比，并发症：凹陷性瘢痕，色素沉着等。bFGF：可促进组织细胞和神经再生，减轻疼痛，促进主动修复过程，防止瘢痕增生和色素沉着。,六、病理性瘢痕的治疗放射性核素治疗,放射性核素治疗注意事