气管损伤的急诊风险

气管支气管损伤的急诊风险,气管、支气管损伤是不常见的具有潜在致死可能的胸部损伤，通常在初步急诊评估中被忽略。气管、支气管损伤约占胸部损伤的0.86，国外3 6%。战时的穿通伤如子弹、爆炸的弹片、刺伤，常合并心脏或大血管损伤，多死于现场。 闭合伤多见于交通事故、塌方、高处坠落等，常合并胸、腹部及其他脏器损伤，但也有不少病例为单纯的气管、支气管损伤。,.,患者，男性，46岁，因外伤致颈、胸部肿痛7h就诊。 2014年6月13时9时被坠落的钢缆击伤颈胸部，伤后感颈胸部疼痛，呼吸困难，无四肢感觉运动障碍。当地医院CT检查示“颈椎损伤，纵隔气肿”。未行处理，转来我院。 入院查体： 次分， 次分， 。神志清楚，语言流利，颈部有皮肤损伤，局部肿胀。颈胸部皮下广泛气肿，双肺呼吸音清晰。入院立即气管插管，维持指脉氧90%以上，建立静脉液体路。急行CT检查：,案例1：,CT报告： C4右侧横突骨折；C5、6左侧横突骨折； 双侧液气胸； 双侧颈部、胸腹壁、上臂皮下软组织内皮下气肿； 纵膈内积气； 颈根部气管断裂； 右侧膈下、盆腔内积气，双侧腹盆壁皮下气肿。,案例2：,患者，男性，车祸三天，呼吸困难一天。,患者，男性，26岁，结婚当日被朋友用拳头、棍棒击打背部，当时感背部疼痛，未引起注意。伤后5天出现呼吸困难，当地医院以：血气胸，给予胸腔闭式引流，病情不能缓解，来诊。入院时端坐呼吸，轻度紫绀，BP：96/67mmHg，P：110次/分。急诊CT：,案例3：,一、气管损伤的原因,外伤性损伤穿透伤(刀割伤、枪弹伤) 如颈段气管损伤钝性伤(交通事故或坠落伤) 如胸段气管及支气管损伤吸入性(高温、腐蚀性气体) 医源性损伤（Iatrogenic tracheal)手术(食管切除术) 、长期气管切开、气管镜检查、肿瘤放化疗等气管插管（Endotracheal Intubation）,1.暴力因素损伤气管的机制（三种学说）, 当胸廓受到强大的外力作用时，其横径明显增加，双肺分别向两侧移动，造成气管隆突部位向外牵拉。 外伤时，声门紧闭、屏气，气管内压明显增高，张力骤然增大。 外伤时，在支气管的固定点出现较大的剪力。 临床上80%以上的支气管断裂均发生在距隆突2cm内，右侧支气管更多见。,2.支气管异物并发气管损伤的原因：,尖锐的硬质异物刺破气管、支气管壁;腐蚀性异物长时间积存于某一处致气管、支气管壁受损、破溃;支气管镜与异物钳损伤气管、支气管环;支气管镜检术中高频冲氧使用不当导致细支气管、肺泡破裂。,3.气管插管导致气管撕裂或断裂的因素,机械因素反复多次气管插管（医务人员缺乏经验）气管插管导丝运用不当气管套囊过度、快速充气导致破裂或套囊充气不均导管尖端错位或导管复位时气管套囊未放气不适当的导管型号剧烈咳嗽氧化亚氮扩散到套囊，使其压力提升解剖因素（先天性异常、气管黏膜薄弱）慢性阻塞性气道疾病长期使用类固醇激素,二、气管损伤的分类,按损伤部位分两型： 型：损伤的支气管开放于胸腔内 型：损伤的支气管断端或裂口不与胸膜腔相通按损伤程度不同分为： 完全性（断裂、阻塞闭锁） 部分性（气管粘膜撕裂、穿孔、气管狭窄、坏死及气管.食管或血管瘘）,气管断裂远端气道狭窄 通气功能障碍气道堵塞 肺不张 肺部感染 晚期需行损伤远端肺叶甚至全肺切除 严重损伤可出现呼吸、循环功能紊乱,导致患者死亡。,三、急性气管损伤的风险,换气功能障碍,V/Q 变化, 直接危害,急性气管损伤的风险,纵隔气肿,纵隔气肿,腔静脉压迫,静脉回流受阻,中心静脉压升高,回心血量减少,心排出量减少,动脉血压下降,心功能不全（衰竭）, 间接危害,急性气管损伤的风险,血气胸,肺压迫,肺萎陷,纵膈摆动,通气血流比值变化,心脏大血管来回扭曲,胸腔负压受损,静脉血回流受阻，心排出量减少,胸膜肺休克,气胸,换气功能障碍,（纵隔摆动又可刺激纵隔及肺门神经丛，引起或加重休克）,四、气管断裂的诊断,病史临床表现辅助检查,CT、MRI,纤维支气管镜,气管或支气管断裂是一种无特异性症状的危及生命的损伤，它在损伤的初始评估期间经常被忽视。约75%的损伤发生在起于隆突的2厘米内，右主支气管的损伤较气管或左主支气管损伤更常见。 支气管撕裂引起的张力性气胸非常罕见，发生的原因是由于一个大的支气管撕裂后导致大量的气体逸出。,1. 临床表现,呼吸困难发绀咯血纵膈气肿皮下气肿气胸或血胸,2.诊断,关键在于加强认识、提高警惕、及时发现。颈部外伤伴有伤口漏气或皮下气肿者应高度怀疑气道损伤可能,及时进行纤支镜检查,盲目气管插管可能加重损伤甚至导致致命的后果。胸外伤患者有咯血和皮下气肿即应怀疑气道损伤的可能性,而气胸在置管引流后不能缓解或有持续大量漏气有助诊断。,2.诊断依据,胸部X线是胸部创伤基本的初步筛选检查。胸部CT是气管支气管损伤的首选影像学检查方法。纤维支气管镜检查是确定气道损伤位置和程度的最佳诊断工具。,3.三维重建对于气管断裂具有很高的价值,左主气管纵行裂口，长约2cm,右主支气管局部横行断裂，管腔离断、错位，管壁不规则,4.程度评估,气道梗阻程度评估肺功能评估心功能评估全身状况评估,五、气管损伤的治疗,非手术纤维支气管镜手术,单纯气道黏膜撕裂多呈自限性而无需特殊治疗。大多数急诊气道破裂穿孔则比较凶险,首先必须保持气道通畅以保证供氧并清除气道内的分泌物。对急性期漏气严重、呼吸维持困难者而全身情况不稳定的患者应在确诊后行气管插管或切开,置管通过破口或至健侧主支气管行单肺通气,但最好在纤支镜引导下插管以防损伤加重。,1.非手术治疗,适用于裂口较小的损伤 （短于23 cm 或小于周径的1/3）止血预防感染严密观察,及时明确支气管损伤的诊断摘取异物可以有效清除气道异物、分泌物、血及痰痂,治疗阻塞性肺不张及阻塞性肺炎,明显改善呼吸功能、提高救治成功率。（肺泡灌洗）孔洞约0.3cm以下多可“修补”成功。有人用过的药物有：10硝酸银、粘合剂、速高捷（Solcoseryl）、纤维蛋白胶等。电烧止血通过纤支镜放置气管插管,2.纤维支气管镜在气管断裂诊治中的作用,纵隔气肿减压胸腔闭式引流解除张力性气胸对伤员生命的威胁。同时作或先作气管插管、气管切开减低气管内阻力，改进呼吸功能和进行辅助呼吸。早期开胸作气管修补，支气管断裂应在彻底清创后作端端吻合。晚期的完全性或非完全性断裂，都可以作端端吻合。