疼痛的管理2016.3.1

疼痛患者的管理,肿瘤科zss2016.3.1,主要内容,一、疼痛概述二、疼痛的治疗原则三、疼痛的评估及护理,什么什么是疼痛？,概述,概念回顾疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的 感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理 应答。（the International Association for the Study of Pain,1979）,概述,认识疼痛,疼痛已被列为人的五大生命体征： 呼吸、脉搏、体温、血压、疼痛 美国疼痛学会,概述,疼痛的分类,根据发生时间分为：急性、慢性急性疼痛短期存在，少于2个月多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等。是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助。慢性疼痛持续3个月或以上多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响。（心理、社会、经济等）目前被认为是一种疾病,疼痛的分类,根据疼痛的生理机制分为：躯体痛:部位明确；如骨痛、术后痛；刺痛、酸痛内脏性疼痛：浸润、压迫、牵引；部位不明确；挤压、胀痛、牵拉痛神经病理性疼痛：肿瘤浸润或治疗引起；烧灼、钳夹样阵发性、伴感觉或运动功能丧失,概述,疼痛的原因,疼痛通常由导致组织损伤的伤害性刺激引起。刀割、棒击等机械 性刺激，电流、高温和强酸、强碱等物理化学因素均可成为伤害性刺激。组织细胞发炎或损伤时释入细胞外液中的钾离子、5-羟色胺、乙酰胆碱、缓激肽、组胺等生物活性物质亦可引起疼痛或痛觉过敏 。,概述,癌痛的现状,全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛,概述,直接由肿瘤发展侵犯引起，占78.2%；和肿瘤相关但不是直接由其引起的，占6%；由肿瘤治疗引起，占7.2%；和肿瘤无关的疼痛，占8.2%。,引起癌性疼痛的原因,概述,癌症疼痛特点,剧烈：比如，人干活累了腰疼，这个比较轻，休息一下就好了。而癌症疼痛起来很厉害，病人常常形容是疼的不想活了，痛不欲生。 持续性：持续性时间比较长，出现以后很难消失，会不断的存在。它是一个反复发生、持续存在，不断加重的特点。伴有病人的心理，甚至于精神的变化：特别是心理异常出现比较多。比如说癌症患者出现焦虑的现象非常普遍。 社会性：癌症疼痛的社会性是指有亲人来探视的时候，他会觉得疼痛轻一些，当家人离开了，又觉得疼痛很重。所以根本这个特点，我们就鼓励癌症患者的家属多来和他交往，关心他，看他。,疼痛对身体的影响,限制活动，食欲下降， 影响睡眠，消耗体能， 影响心情，抑郁恐惧， 影响人际交往和生活质量， 甚至丧失生的希望。,有效控制疼痛 具有非常重要的意义,癌症疼痛的治疗,抗肿瘤治疗（放化疗，介入手术等）止痛药物治疗非药物疗法,综 合 治 疗,治疗原则,一、选择合适的药物,三阶梯原则，WHO,1990,0-3,4-6,7-10,扑热息痛非甾体类抗炎药,强痛定曲马多氨酚羟考酮,吗啡羟考酮芬太尼,治疗原则,按阶梯给药,不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛第二阶梯代表药为可待因、曲马多第三阶梯药物以吗啡为代表：美施康定 、奥施康定（吗啡缓释片、羟考酮缓释片）,治疗原则,用药的五个基本原则,1.按阶梯给药2.口服给药3.按时给药4.个体化给药5.注意具体细节,治疗原则,口服给药,是主要的给药途径简单、经济、方便、易于接受药物吸收稳定，不受外部条件（气侯、体温）的影响不影响生活质量（冲凉等）更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药,治疗原则,按时服药,止痛药应按照规定间隔时间给药(如每隔12小时一次)，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是疼痛发作时给药，这样可保证疼痛连续缓解。,持续预防疼痛疗法,疼痛发作时给药,时间,时间,过量 镇痛 疼痛,治疗原则,个体化给药,合适剂量是使疼痛得到满意的控制，而又无不可 接受的副作用。遵医嘱从小剂量开始，逐渐增加剂量一直到获得满意的疼痛缓解,阿片类药物没有封顶效应,总能找到止痛剂量.,治疗原则,注意具体细节,用药期间关注药物的副反应是否疼痛得以缓解？是否达到夜间睡眠及白天休息、活动和工作时无疼痛？,治疗原则,疼痛评估与护理,1.连续评估、记录2.无需忍痛，心理护理，心灵疗愈3.用药护理4.患者及家属健康教育,疼痛评估疼痛治疗的基础,评估原则评估工具疼痛护理记录单,评估与护理,疼痛评估原则,NCCN成人癌痛临床实践指南,本指南由NCCN(美国国立综合癌症网络)成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点：疼痛强度必须量化；必须进行正规全面的疼痛评估；必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；必须提供社会心理支持；必须向患者提供有关的教育材料。,评估工具,数字评分量表(NRS)Wong-Baker面部表情疼痛分级量表主诉疼痛程度分级法(VRS),疼痛强度评分,数字评分量表（NRS)数字评分量表口述：“你有多痛？”，评估范围从0（不痛）到10（痛到极点）书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛到极点 （0） 轻度（13） 中度（46） 或者重度（710）,NCCN Adult Cancer Pain Clinical Practice Guidelines in Oncology, version 1. 2008,27,无语言交流能力患者的疼痛评估,这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛程度的那张脸（立即）,Wong-Baker面部表情疼痛分级量表,主诉疼痛程度分级法(VRS),根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类：（1） 轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰（2） 中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰（3） 重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位,疼痛得以控制的标准1.NRS评分疼痛在3分及以下2.24小时爆发痛次数少于3次3.24小时需要使用药物解救的次数少于3次.,需要加量的情况:基础痛NRS3分爆发痛次数3次/24小时,阿片药物常见副反应,便秘 恶心、呕吐 嗜睡尿潴留呼吸抑制,1.Guidance on three ladder program for cancer pain relief, Version II, 2002 2.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.2008.,阿片药物不良反应的特点,大多出现于用药的初期 （如呕吐、嗜睡、头晕等）除便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受积极的预防性治疗 减轻或避免不良反应的发生,癌症三阶梯止痛 指导原则 第二版 2002,便秘最常见的不良反应，发生率90100%1预防措施及护理 增加液体摄入 增加膳食纤维如果条件允许，适当参加锻炼 预防性用药 交替使用少量缓泻剂如番泻叶、芦荟、麻仁润肠丸、比沙可啶、多酷酯钠、聚乙二醇等,1.Guidance on three ladder program for cancer pain relief, Version II, 2002 2.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, adult cancer pain,V.1.2008.,恶心呕吐,发生：30%特点：可耐受预防及治疗： 胃复安/氟哌啶醇4-7天，仍不缓解可考虑 排除便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症等护理：正确指导患者，根据医嘱给予止吐剂，宣教、观察不良反应的变化。,阿片类药物引起的镇静,发生：初次用药、起始剂量较大、老年人表现：思睡、嗜睡特点：可耐受影响：患者安全预防：起始剂量，增加幅度治疗及护理：一般在首次用药后能自行消失。出现嗜睡时，加强看护，禁止开车、自行外出。并加强宣教，提高患者及家属的重视程度。,发生率低于5%。危险因素：镇静剂增至20%、腰麻术后增至30% 前列腺增生症预防：避免同时用镇静剂及膀胱过度充盈治疗及护理： 诱导自行排尿-听流水声、温热水冲洗会阴部、膀胱区按摩法；药物-；导尿,尿潴留,阿片药物副反应的预防和处理（5）,药物过量和中毒当用药剂量不当，尤其是合并肾功能不全时，患者可能出现用药过量或中毒症状临床表现针尖样瞳孔、呼吸抑制、嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷、心动过缓和低血压，极度过量时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡解救措施及护理建立呼吸通道呼吸复苏使用阿片类的拮抗剂，如纳洛酮等口服用药中毒者，必要时需洗胃,患者：忍痛不说、拒绝用药、延迟服药、自行减量、自行停药、拒绝加量、要求针剂的现象普遍存在，导致疼痛控制不良,顾虑,误区,？,临床上遇到的问题,治原发病要紧，再疼都可以忍受,太贵了，负担不起,周末或夜里或回家拿不到药怎么办,护理,家属：,重视护士在疼痛管理中的重要作用,临床中，护士是患者的主要照顾者，对疼痛治疗的态度必会