服务安全护理

第一部分 改进医院服务管理第二部分 患者安全目标第四部分 护理质量管理与持续改进 2014年4月,上海市二级乙等综合和二级专科医院评审标准解读,第一部分 改进医院服务管理,一、优化门诊流程，落实便民措施二、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者三、改善住院、转院、转科服务流程四、医疗保险服务和价格管理五、维护患者的合法权益六、加强投诉管理,推进医疗纠纷人民调解,一、优化门诊流程，落实便民措施,【目的】 规范门诊流程，缩短患者候诊时间，减少多次排队多次付费【落实点】便民服务措施到位：一站式付费服务诊疗信息渠道能提供咨询服务，网上查询检验报告服务方便患者就医及慢性病患者配药倡导“志愿服务在医院”活动创建无烟医院，室内区域全面禁烟,二、加强急诊绿色通道管理， 及时救治急危重症患者,【目的】 有效利用医疗资源，确保危重患者得到及时救治【落实点】加强急诊绿色通道管理，保证绿色通道畅通急诊分诊体系完善，实施分区救治，执行首诊负责制对紧急救治的危重患者实行“先抢救后付费”改善医院急诊服务与基层医院建立急诊转接服务,三、改善住院、转院、转科服务流程,【目的】 确保患者获得连贯和安全的医疗服务【落实点】有入院、转院、转科制度和流程，确保患者交接安全有便捷的急诊收入院制度对出院患者进行康复指导及随访定期督导医疗服务流程连贯性，体现持续改进措施,四、医疗保险服务和价格管理,【目的】 体现公立医院公益性【落实点】医保服务管理: 公示医疗保险政策与法规，自负费用诊疗项目告知患者价格公示和收费管理: 提供费用明细清单费用控制管理: 自费药品与药品总费用、药品收入占总收入比不超控制标准,五、维护患者的合法权益,【目的】 注重人文关怀，理解并尊重患者对保护隐私的需要【落实点】患方的知情权和选择权： 有医患沟通制度，告知患者权利、义务与对诊疗方案选择权保护患者隐私，尊重民族习惯和宗教信仰： 有保护患者隐私制度与措施，一人一诊室或有遮隔，尊重患者 的民族风俗习惯及宗教信仰,六、加强投诉管理， 推进医疗纠纷人民调解,【目的】 维护正常医疗秩序，保护医患双方合法权益【落实点】投诉管理与流程： 设置专职部门、有投诉管理制度及重大医疗纠纷事件应急处置预案，及时妥善处理投诉事件投诉事件分析和整改： 定期汇总与分析投诉事件并及时改进，档案完整可追溯与个人、 科室/部门工作考核挂钩,第二部分 患者安全目标,一、严格执行查对制度，准确识别患者身份二、建立医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱三、执行手术安全核查，严防手术患者、部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求五、规范特殊药物的管理，保障用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生八、主动报告医疗质量安全事件九、鼓励患者参与医疗安全管理,七、严格执行查对制度， 准确识别患者身份,【目的】 确保正确的治疗、操作、检查实施于“正确的”患者【落实点】 对患者施行唯一标识（医保卡、新农合卡、身份证）管理 严格执行查对制度，应同时使用2种方法核对患者 实施有创诊疗活动前，实施者亲自对患者或家属告知 完善关键流程的识别措施，健全交接制度 （急诊、病房、手术室、ICU） 使用“腕带”作为辨识患者的有效手段 （手术患者、重症患者、意识神志不清患者）,八、建立医务人员之间有效沟通程序， 正确执行医嘱,【目的】 确保在紧急、特殊情况下对患者作出正确的处置【落实点】 在常规诊疗活动中，医师以书面形式下达医嘱 在重症患者实施紧急抢救时，可以口头方式下达临时医嘱 对医师下达的口头医嘱，护士应完整复述以获得确认，经双人 核查后执行，事后再及时补记书面医嘱,九、执行手术安全核查， 防止手术患者、部位及术式发生错误,【目的】 确保手术患者、手术部位、手术术式正确性【落实点】 制定“手术风险评估”“手术安全核查”制度与可执行 工作流程 (手术医师、麻醉师、巡回护士共同实施再次核对 ) 制定“手术部位标识制度”与工作流程， 针对：双侧、多重结构（手指、脚趾病灶部位）、 多平面部位（脊柱）的手术,十、执行手卫生规范， 落实院感控制基本要求,【目的】 降低医院感染的风险【落实点】正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施严格遵循手卫生“六步法”程序洗手院感部门加强手卫生设备和洗手依从性监测,十一、规范特殊药物的管理 保障用药安全,【目的】 保证患者用药的安全性【落实点】 严格执行麻醉、精神、放射性、毒性等药品的使用与管理制度 (药房、病区、放射、检验、病理等科室) 毒麻精放上锁保管、高危药品单独存放，警示标识清晰 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并转抄和 执行者签名确认,十二、建立临床“危急值”报告制度,【目的】 使急危重症患者能得到及时的救治【落实点】 建立医院“危急值”项目，包括：血钙、血钾、血钠、血糖、 血气、血常规项目、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、 心肌损伤标记等 建立临床“危急值”报告制度与工作流程 （检验者 科室医护人员 主管医生）,十三、防范与减少患者 跌倒/坠床、压疮发生,【目的】 降低跌倒/坠床、压疮风险，减少跌倒/坠床、压疮发生【落实点】 建立患者跌倒/坠床、压疮管理的相关制度、预案和处理流程 对有跌倒/坠床风险的患者（如儿童、老年人、神志不清等患者） 使用警示标识和防范措施制订压疮诊疗及护理规范,十四、主动报告医疗质量安全事件,【目的】 通过通报制度提高医护人员的警示性【落实点】 制定医护人员主动报告医疗质量安全事件制度与逐级上报的流程 （个人 科室负责人 职能部门 院部领导 中国医院协会网站） 制定鼓励医务人员主动报告医疗质量安全事件的激励措施 （提倡不以惩罚为手段制度）,十五、鼓励患者参与医疗安全管理,【目的】 保护患者在医疗过程中的权利和责任【落实点】 为患者及其家属提供针对性的疾病与健康知识，协助患者对 诊疗方案做出正确理解与选择 主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确 认等,第四部分 护理质量管理与持续改进,一、护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与持续改进四、临床护理安全管理与持续改进五、特殊护理单元质量管理与监测,三十二、护理管理组织,【目的】 完善护理组织体系，建立各项护理工作制度【落实点】完善院长领导下的护理组织管理体系，根据目标管理，制定工作 计划制定健全护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，及时 修订、定期开展培训结合医院实际制定优质护理服务方案并组织实施,三十三、护理人力资源管理,【目的】 合理配置与调配护理人力资源【落实点】有明确的护士管理规定、对各级护士岗位技术能力和能级管理 有制度要求建立紧急状态下调配护理人力资源预案，明确特殊情况下替代 人选，操作性强加强临床在职和专科岗位培训及护理科研,三十三、护理人力资源管理,【落实点】 根据医院的功能和任务，达到护理人力资源配置标准要求 全院护士占卫生技术人员总数50% 全院临床一线护士占护士总数95% 全院护士与实际开放床位比 0.6：1 病房护士与实际开放床位比 0.4：1 ICU 护士与实际开放床位比 2.5-3：1 手 术 室 护 士与手术台比 2.5：1 是做好护理工作，开展优质护理的基本保证,三十四、临床护理质量管理与持续改进,【目的】 做好各项临床护理工作，开展责任制护理【落实点】有重点护理的管理制度及重点护理环节的处理流程建立危重患者护理常规及新技术、新项目护理常规开展护理查房、会诊和疑难护理患者病例讨论定期进行护理质量评价、定时督查护理措施落实,三十四、临床护理质量管理与持续改进,【落实点】 开展优质护理服务实施责任制护理，为患者提供连续、全程、优质的整体护理开展责任制护理的病房大于50%，每名责任护士负责患者数量 小于8位体现医改的一项重要举措是医院的“一把手”工程，需要医院、院长的高度重视与支持,三十五、临床护理安全管理与持续改进,【目的】 用护理安全管理制度来保障患者的安全【落实点】护理安全管理组织体系完善、职责明确有护理风险防范制度、紧急意外事件的应急预案与处理流程护理人员能熟练掌握常见（专科）“临床护理技术操作”并 发症的预防与处理措施,三十六、特殊护理单元质量管理与监测,手术室护理质量管理与监测中心供应室护理质量管理与监测重症监护室护理质量管理与监测急诊室/科护理质量管理与监测新生儿室护理质量管理与监测,三十六、特殊护理单元质量管理与监测,【共同点】护理管理要求 有工作制度、工作流程、岗位职责与操作规程 有护理质控小组，进行质量分析、改进措施及评价院感管理要求 工作流程合理、符合要求，洁污区域分开、标识清楚 严格执行消毒隔离、手卫生规范和医疗废物管理规定,三十六、特殊护理单元质量管理与监测,【特殊点】1.手 术 室-手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等符合规定， 有空气菌落数、消毒隔离监测 2.中心供应室-有工艺、化学、生物等灭菌方法的监测，及消毒 物品的效