正确认识腰椎间盘突出症胡静国

正确认识腰椎间盘突出症,胡静国副主任医师,什么是椎间盘,椎间盘的结构椎间盘通常包括三个部分：软膏板；纤维环；髓核。,组成 发育成熟的髓核是一个由软骨样细胞分散在细胞间质内，周围围绕着一个比较致密的胶原纤维网的含水球，位于椎间盘偏后位置，占推间盘横断面积的50%60%；由于它的含水量很高，并和软骨终板紧密接触，是椎间盘接受经软骨终板主要营养途径渗透交换营养的主要部分。,髓核与包裹它上下面的软骨终板，周围的纤维环共同构成对抗重力和张力的闭合缓冲系统。在脊柱运动时，髓核犹如滚珠轴承起支点作用，协助脊柱其他部分完成生理活动。髓核球型结构偏后的位置，对分散压力，支持角度大频率高的弯曲等运动有重要意义。髓核本身只在婴儿时期和严重退变时才有血管长入，正常时它的营养主要由椎体-软骨终板-髓核的椎间盘主要营养途径渗透供给。,功能：,髓核在承受外力时，将力均匀地传递到周围的纤维环，避免椎间盘的某一部位因过度承载而发生损伤，具有平衡应力的作用。髓核在突然受到外力时，通过改变形态将应力传送到纤维环的各部分，再经过纤维环的张应力将其分散，具有吸收和传递外力振荡的作用。 髓核的体积虽不能因外来压力的作用而明显压缩，但由于具有可塑性特点，其形态可随脊柱作各种运动时因重心不同而改变，起着类似轴承一样滚动支撑椎体的作用。如脊柱前屈时，髓核的大部分移向椎间盘的后部；脊柱背伸时，髓核的大部分移向椎间盘的前部；脊柱作旋转动作时，髓核的大部分位于中央。,腰椎间盘突出的发病是由于腰椎受到各种因素影响导致椎间盘的改变，包括：退变、膨出、突出、脱出、游离等。腰椎的退变是一个逐渐进展的生理或病理性的过程。,什么是腰椎间盘突出,什么是腰椎间盘突出症？,定义：纤维环破裂后髓核突出压迫神经根造成以腰腿痛为主要表现的疾病,腰椎间盘突出症的原因,1腰椎间盘的退行性改变：2外伤：3腰椎间盘内压力突然升高：4寒冷或潮湿：5腰姿不当：6突然负重：7职业因素：8年龄方面：9性别方面：10其他方面：11 、精神因素：,腰椎间盘突出症病理,1机械压迫学说2.化学性神经根炎学说3.自身免疫学说,临床症状,1腰痛2下肢放射痛 3肢体麻木 4肢体冷感 5间歇性跛行 6肌肉麻痹7马尾神经症状 8下腹部痛或大腿前侧痛9患肢皮温较低 10其他,腰椎间盘突出症的体征,(1)一般体征：包括：步态：腰椎曲度改变：脊柱侧凸：压痛及叩痛：腰部活动范围：活动度。下肢肌力及肌萎缩：感觉障碍：反射改变：,专科检查,屈颈试验(Lindner征)：又名Lindner征。直腿抬高试验：健肢抬高试验(又称Fajcrsztajn征、Bechterew征、Radzikowski征)：Laseque征：直腿抬高加强试验：仰卧挺腹试验：股神经牵拉试验：其他试验：,腰椎间盘突出症的分型,根据髓核突(脱)出的部位与方向不同，可将其分为以下两大型。(1)椎体型 ：前缘型： 正中型 (2)椎管型,根据突(脱)出物所处解剖位置不同而分中央型：中央旁型：侧型：外侧型：最外侧型：,腰椎间盘突出症鉴别诊断,(一)腰椎后关节紊乱相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。,(二)腰椎管狭窄症间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。,(三)腰椎结核早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。 (四)椎体转移瘤疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。 (五)脊膜瘤及马尾神经瘤为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。,腰椎间盘突出症的治疗,保守（1）绝对卧床休息 初次发作时，应严格卧床休息，强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能有比较好的效果。卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效，但较难坚持。缓解后，应加强腰背肌锻炼，以减少复发的几率。（2）牵引治疗 采用骨盆牵引，可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，椎间盘突出部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫，需要专业医生指导下进行。 （3）理疗和推拿、按摩 可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，但注意暴力推拿按摩可以导致病情加重，应慎重。,（4）皮质激素硬膜外注射 皮质激素是一种长效抗炎剂，可以减轻神经根周围炎症和粘连。一般采用长效皮质类固醇制剂+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次为一个疗程，2-4周后可再用一个疗程。（5）髓核化学溶解法 利用胶原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，选择性溶解髓核和纤维环，而不损害神经根，以降低椎间盘内压力或使突出的髓核变小从而缓解症状。但该方法有产生过敏反应的风险。,手术治疗（1）手术适应证 病史超过三个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者；合并马尾神经受压表现；出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；合并椎管狭窄者。（2）手术方法 经后路腰背部切口，部分椎板和关节突切除，或经椎板间隙行椎间盘切除。中央型椎间盘突出，行椎板切除后，经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切