院感评审经验介绍.doc

院感评审经验介绍 医院评审院感评审经验介绍 一、文档检查1.审核所有制度、流程、预案文档:包括传染病管理的制度，查看制度是否与新的规范、指南等相结合。 同时检查语句、标点符号等是否通顺。 审核制度的同时提问专职人员有关新的法律法规、指南、制度、职责等。 2.查看所有的培训文档:是否与院感科制定的培训计划相符合，包括成绩汇总、签到、培训讲义、试卷的批改。 对不合格人员的再培训的记录以及试卷。 3.检查手卫生依从性管理文档:包括每月的消耗量、科室每月的领用量、院感科对科室手卫生依从性督查结果汇总。 4.查看医院是否成立医院感染管理委员会是否有医院的红头文件；查看全院科室院感质控小组名单是否在院感科备案，包括电话、职称、姓名都要齐全。 5.查看多重耐药菌的各项制度、协作机制、联席会议记录及会议内容。 6.查院感委员会的会议记录以及会议中反馈的问题。 7.查看重点科室以及目标性监测管理文档如（ICU监护室、新生儿室监护室、血液透析室等）所有的制度、ICU日志、汇总分析、整改措施等。 8.查看医院整体规划中是否涉及院感管理，是否将院感纳入医院的整体规划中。 9.查看环境卫生学监测文档是否实行新标准进行采样监测，对不合格结果是否进行原因分析。 10.查看消毒药械管理文档院感科是否对消毒药械进行监管，是否有监管记录。 对消毒药械资质的审核是否进行检查、对消毒液的有效性是否进行监管等。 11.查看消毒隔离的协作会议文档查看会议记录和内容。 着重查看会议中有反馈了哪些问题，哪些问题是否解决等。 12.查看院感发病率监测文档是否符合规范中要求。 13.查看院感科工作计划与实际工作是否相结合，是否落实到位。 14.查看院感暴发演练文档是否有预案、演练等。 提问专职人员院感暴发的定义、查看院感暴发流程、协作机制等。 15.查看职业安全管理文档职业暴露管理、效果追踪、用药评价等；职业暴露的培训以及汇总。 16.医疗废物、废水管理文档查看职能科室对医疗废物、废水的监管记录、上级部门对医院废物、废水的检查记录。 医疗废水处理站每日的运行记录，每月的致病菌监测记录等。 17.查看现患率调查文档调查通知、培训讲义或简报、汇总分析。 18.由院感科提供二种消毒液、医用外科口罩的资质（三证）。 19.按照全院职工比例数抽50%的工作人员（包括医、技、护、后勤、保洁人员）进行手卫生的理论考试和手卫生操作考试。 二、科室实地检查内容1.供应室实地检查1.查看防护用品是否齐全、到位。 2.查看洗手设施是否有效。 3.查看水处理间各种监测是否建立，电导度是否在安全范围并有记录；仪器的保养、维护是否有记录。 4.查看包装间、敷料间、消毒室、清洗间等布局、流程是否规范，是否按照卫生部三个规范执行。 5.抽问工作人员供应室工作流程、器械清洗流程、新的空气监测标准。 6.抽查抽查3名工作人员手卫生操作。 查看洗手正确率。 7.抽查供应室所有质量监测记录、外来器械消毒灭菌记录等。 2.感染科实地检查内容 1、提问护士N95口罩使用时间。 2、抽一名护士进行洗手操作查看洗手正确性，提问洗手每步的时间。 3、提问一名护士在拔针时被刺伤应怎么处理？ 4、提问医生接诊呼吸道症状发烧38C以上如何收治、检查？ 5、提出由医生介绍感染科的进出流程。 6、检查科室台账H7N9的应急预案、演练流程、上报流程等。 7、检查洗手设施是否有效配置。 3.发热门诊实地检查内容 1、查看发热病人登记本 2、提问医生空气消毒是如何进行？ 3、查看浸泡体温计盒的浓度合格，监测试纸没有备用的。 4.ICU实地检查内容 1、查看所有的垃圾桶是否合格，查看ICU布局是否合理；查看隔离间物品是否充足。 2、抽一名护士进行洗手操作，提问洗手指征 3、提问一名护士职业暴露处理流程 4、提问一名医生本院多重耐药菌的种类有哪些、采取的隔离方式、防控重点有哪些？ 5、提问医生鲍曼呼吸道感染病人如何处理？ 6、提问护士鲍曼呼吸道感染病人护士是怎么操作的，物品、病房怎么处理、床旁怎么隔离？ 7、提问科室主任呼吸机相关性肺炎预防控制措施有哪些？5.内镜室实地检查内容 1、提问护士讲解内镜的清洗流程？ 2、评审专家监测戊二醛的浓度，查看监测结果合格与否。 3、提问护士戊二醛浸泡物品时间。 4、查看布局、流程是否合理。 6.血透室实地检查内容1.查看人员配置人机配置是否符合要求。 2.实地查看血透室分区、布局、流程是否合理。 3.检查血透室设备维修、维护记录。 4.检查血透病历病历的完整性、各种知情同意书是否完成、各项免疫检查是否按时完成。 5.检查血透机设备档案要每一台机器都要建立。 6.检查血透室透析液、反渗水的各种监测是否每月进行，记录是否完整。 7.提问护士血透病人常见并发症如何进行紧急处理？出现并发症要有分析记录、总结经验。 8.不良事件上报有。 9.查看备用透析器管路包装、效期等10.查看透析液配置间是否按流程配液(院感科要督查)。 11.抽护士演示洗手流程。 12.抽问护士职业暴露、标准预防的内容。 7.新生儿科实地检查内容1.查看抢救设备是否齐全。 2.查看仪器保养是否有记录。 3.抽护士一名演示洗手流程；4.抽问护士手卫生定义？医疗废物的分类？5.提问医生如果病房出现3例腹泻病人，应该如何处理？8.产房实地检查内容1.询问护士长胎心音监护仪如何消毒？2.查看隔离产房及待产室刷手区应洗手液、速干手消毒剂是否配置，洗手设施是否齐全有效。 9.手术室实地检查内容1.提问护士标本送检流程、净化空调系统的机组、手术保温措施、病人进入手术室流程以及护士如何做准备？回风口清洗时间、标准预防的内容？2.提问医生输液泵、麻醉药品冰箱管理、手术室走廊级别、针刺伤的处理流程。 3.查看手术室防护用品是否合格，配置是否齐全有效。 4.查看呼吸机管路消毒方法、喉镜的消毒方法；5.评审专家要求打开一个手术间回风口；查看过滤网的清洁度。 三、科室病例追踪、访谈内容1.选择一个手术科室进行追踪访谈准备一个类切口病例要求全体医护人员以及手术室护士长、供应室护士长、临床药师参加，并准备好换药物品以及病人。 1、由医生介绍该病人病史以及现在情况入院前、入院后、手术前、手术中、手术后等情况。 2、提问医生病人术前做哪些准备？什么样病人容易感染？手术的风险如如何进行评估？手术切口分级？术后病人回科室医生是怎么处理的？手术后部位院感诊断的标准是什么？手术后三天开始发热，观察什么？ 3、提问科室护士长术前皮肤准备时间？ 4、提问供应室护士长外来器械处理流程？ 5、提问手术室护士长术中保暖采取哪些措施？床单、被单是否高压灭菌？术后病人离开手术室，护士、医生是怎么做的？术后纱布、器械的清点由哪班护士清点？术后病人怎么转往ICU？预防手术部位的感染，病室温湿度是多少？房间空气质量是怎样保证的？层流过滤器是怎样更换的？手和物体表面是怎样监测的？刷手的过程？ 6、观摩医生换药操作1.无菌技术观念2.手卫生依从性、洗手正确性。 3.与病人的沟通交流和人文关怀。 4.医疗废物的处置。 2、系统追踪多重耐药菌追踪近日内有发生多重耐药菌的科室，并准备好多重耐药菌病例，有细菌室、临床药师、科室全体人员参加。 1、由主管医生汇报该病人病史。 2、提问医生考虑定植怎么办？是否用药？痰培养怎么送？医嘱中如何警示？ 3、提问护士留痰标本时应告诉病人哪些注意事项？病人隔离应采取哪些措施？此病人用过的诊疗物品是怎么消毒处理的？如有喷溅，个人防护用品有哪些？ 4、提问细菌室工作人员出现多重耐药菌报告值时如何处理？ 5、提问临床药师对多重耐药菌病人用药如何进行用药指导？ 6、提问科主任最后一次院感委员会召开时间？会议内容是什么？