常见急危重症的应急处理

急危重症应急处理,冯 瑞 璋,一、什么是急危重症？,病情严重，病人随时可能发生生命危险，如呼吸困难、突发昏迷、心跳骤停、大出血等。,二、怎么确定急危重症？,1.主诉症状2.完全准确的生命体征3.对病人望、触、叩、听4.危急值的界定5.B超、X线、CT,三、常见急危重症有哪些？,（一）按部位,1、神经系统急症2、呼吸系统急症 3、心血管急症4、消化系统急症5、内分泌急症,（二）按症状,1、昏迷2、抽搐3、常见的高危胸痛4、急性腹痛5、休克6、呼吸心跳骤停,（一）1、神经系统急症 脑血管意外是急救中死亡率最高的危象症，在急救的早期及时认识脑水肿并给予及时有效的处理是降低死亡率的关键之一。,晕厥,晕厥是突然的、短暂的意识丧失，伴有不能自控的体位。 常见病因有：中枢神经系统功能不全心脏泵功能不足血管张力或血容量的丧失如：低氧、低血糖、癫痫、脑干功能不全、心律失常、血管迷走性、颈动脉窦敏感、全身血管阻力下降,（一）2、呼吸系统急症 急性呼吸困难早期认识与及早明确病因即时的正确处理是稳定病人生命的关键。,哮喘,呼吸困难分类：吸气性呼吸困难：上气道梗阻、“三凹征” （伴吸 气 性喉鸣）、喉炎、白喉、咽后壁脓肿、喉痉挛、气道异物或气道受压。呼气性呼吸困难：支气管哮喘、喘息性气管炎。混合性呼吸困难：吸气性和呼气性呼吸困难同时存在。体位改变：端坐呼吸平卧呼吸端坐或前倾位症状减轻,哮喘窒息喉头水肿,哮喘窒息 有效吸氧，即时静脉给喘定或氨茶硷+地塞米松、沙丁胺醇，适时气管内给氧。,喉头水肿 呈现严重吸气性呼吸困难及低氧血症，应局部与静脉联合使用速效皮质素及肾上腺素，危急时立即环甲膜穿刺或紧急气管造口术通气。,（一）3、心血管急症 如急性心肌梗塞，急性心律失常，急性心功能不全，高血压危象等，若能及时诊断和有效的处理，对病人预后的改善十分重要。,致命性心律失常,致命性心律失常II、III度房室传导阻滞频发室性早搏室颤快速房颤室上性心动过速,室性心动过速,三度房室阻滞,（一）4、消化系统急症 消化道大出血，尤其是出血坏死性胰腺炎和以腹痛为主诉的女性宫外孕破裂出血等诊断要及时。（一）5、内分泌急症 除糖尿病、酮性酸中毒，各种危象等及时救治，尤其是糖尿病病人的低血糖须警惕。,（二）1、昏迷 昏迷(coma)是最严重的意识障碍，即持续性意识完全丧失；也是脑功能衰竭的主要表现之一。,如何判断意识状态,意识状态分级,（1）正常瞳孔（2）异常瞳孔缩小散大单侧缩小不等大,注意辨别：,肝性脑病、肺性脑病。糖尿病性昏迷：高渗综合症、酸中毒、低血糖。颅性昏迷：颅脑损伤、颅内炎症、颅内急性血管病变。危象：高血压危象、肾上腺功能减退危象、甲功减退危象、甲亢危象、垂体危象、重症肌无力危象。,脱水剂,脑水肿,昏迷,呼吸衰竭循环衰竭,呼吸兴奋药血管活性药,水电解质紊乱褥疮感染尿失禁抽搐体温异常吸入性肺炎,对症处理,皮层及皮层下网状结构抑制,苏醒剂,氯酯醒醒脑静,大脑功能性紊乱,代谢促进剂,能量合剂细胞色素C,（二）2、抽搐 抽搐多突然起病，常有原发病。 常见诱发因素如：抗癫痫药突然停用或 减量，环境因素改变，疲劳、情感冲动，内分泌改变等。全身或局限性肌群强直性或阵发性痉挛。多伴有意识障碍。,【救治原则】控制发作，首选安定1020mg缓慢静脉注射，可30分钟后重复给药。保持呼吸道通畅、吸痰、吸氧。建立静脉通道，必要时气管插管。发作时注意防护，避免继发损伤。迅速注射安定的同时或安定控制抽搐不理想时，可以给苯巴比妥钠0.10.2g肌注。有脑水肿者可给予20%甘露醇125250ml静脉滴注。保持安静，做好监护，严密观察患者生命体征，特别是呼吸，必要时进行人工呼吸。,（二）3、常见的高危胸痛急性冠脉综合征主动脉夹层肺栓塞张力性气胸心包填塞,（二）4、急性腹痛炎症性疾病：急性胆囊炎、梗阻性胆管炎、胰腺炎、阑尾炎空腔脏器穿孔 ： 胃十二肠穿孔、肠穿孔梗阻与绞窄性疾病 ：胆石症、肠梗阻、脏器的扭转扭 腹腔脏器破裂出血性疾病：外伤、肿瘤、炎症所致 腹腔血管性疾病：肠系膜动脉栓塞、腹主动脉瘤 其它： AMI、肺炎、心包炎、铊铅中毒、卟啉病、糖尿病酮症 酸中毒,（二）5、过敏性休克的急救,诊断 在用药过程中或用药后短时间内出现典型症状 ，一般诊断并不困难 。如有过敏反应特征性表现：突然出现哮鸣音 、皮疹或荨麻疹 ，更有助于诊断。如用药过程中打喷嚏 、口周或手指发麻 ，要高度怀疑变态反应，因为一些致死性过敏性休克 ，先出现上述表现。如不能肯定的病例可用肾上腺素03 m g ，肌注，如症状迅速缓 解 ，则可证实 ，而且此剂量亦是安全的。,【治疗措施】 基本原则 肾上腺素是首选药物，但不能应用心肺复苏的剂量来抢救过敏性休克 ，因为心肺复苏是骤停心律 ，而变态反应有灌注心律。关 于给药途径 ，过去一般采用皮下注射 ，近年主张肌内注射，它比皮下注射收快 。明确一线用药和二线治疗 ，吸氧 、输液和肾上腺素是一线治疗 ；而糖皮质激素、抗组胺药物等是二线用药 。力争现场抢救，因为过敏性休克是闪电般的过程 ，发病急且凶险 ，但治疗后缓解也很快 ，现场抢救 。,具体抢救方案去除过敏原 首先应立即除去过敏原 ，如患者为静脉用药时出现 ，换掉输液器和管道不要拔针置换上 09氯化钠注射液快速滴入。置患者于平卧位 、给氧。注射肾上腺素。积极液体复苏，快速输入等渗晶体液 。抗组胺药类，可给予异丙嗪 25 m g ，im 或加入10葡萄糖酸钙溶液 10 m L 中静脉注射。糖皮质激素，应早期静脉输入大剂量糖皮质激素 。糖皮质激素的作用至少延迟到 4 6 h 才奏效 ，主要是防止复发。,观察 治疗好转后需要观察 ，但尚无证据提示需要观察多长时间。有的患者(高达 20)在 1 8 h 内症状可复发 ，两次发作之间可无症状。据报道 ，双相反应可在发病后长达 36 h。有人报道 ，治疗后无症状持续 4 h 可出院。但是如果病情严重或有其他问题 ，需要观察更长时间。,（二）6、呼吸心跳骤停,心搏，呼吸骤停是临床中最严重最危险的急症。 及时、正确和有效的现场心肺复苏，是复苏成功的关键。快捷有效的进一步生命支持和后续救治可提高复苏存活率，减少死亡率和致残率。,心肺复苏的关键,及时正确诊断心搏呼吸骤停；及时有效地徒手心肺复苏；及时正确的电击除颤；及时有效地进入高级生命支持；积极防治复苏后综合症。,生 存 链,基本生命支持（BLS）包括胸外按压、人工呼吸和早期电除颤等基本抢救技术和方法，其归纳为初级C、 A、B、D。BLS包含生存链“早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命支持”中的前三个环节 。,C(circulation) 胸外按压A(airway) 开放气道B(breathing) 人工呼吸 D(defibrillation) 电除颤,Defibrillation（电除颤）,双向波与单相波除颤效果比较,结论：双向波除颤比单向波更有效,所用的能量低（120-200）。,心跳呼吸骤停,意识丧失大动脉搏动消失呼吸停止瞳孔散大,A确保呼吸道通畅1清除口腔异物2头后仰3使用通气管道,B人工呼吸1呼气吹入性人工呼吸2气管插管或气管切开3呼吸机,呼吸心跳复苏应同时进行，必要时可心内注射复苏药物,指征,措施,呼吸复苏,心脏复苏,C心脏按压1心前区叩击2胸外心脏按压3胸内心脏挤压,D进一步复苏措施,头部降温，使用冰袋、冰帽、冰枕,心电监护,心室颤动,粗颤波,心内注射利多卡因,胸外或胸内电击除颤,细颤波,心腔内注射肾上腺素,心室停顿,心电机械分离,心内注入肾上腺素、异丙肾、阿托品、4NaHCO3、5氯化钙,胸外或胸内心脏挤压,心脏起搏,建立静脉通道（静脉穿刺、静脉切开）,1输液内容510葡萄糖酸钙、5葡萄糖盐水、低右、碱性溶液、脱水剂、抗生素、皮质激素、能量合剂等2输血浆、全血、代血浆,胸外或胸内心脏按压