胆道疾病病人的护理-09

胆道疾病病人的护理,护理学院外科护理教研室卢颖QQ:1574944528,学习目标,掌握 1.胆石病、急性胆囊炎和AOSC病人的临床表现和护理 2.T管引流的目的和护理熟悉 1.胆石病、急性胆囊炎和AOSC的病因、病理生理、处理原则 2.常用胆道检查方法及护理了解 1.胆道系统解剖与生理功能 2.慢性胆囊炎、胆道蛔虫症、胆道肿瘤的临床表现和处理原则,二、生理功能,分泌、贮存、浓缩、输送胆汁胆汁由肝细胞、胆管分泌，800-1000ml/d成分：胆盐、胆色素、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸、酶类、无机盐和刺激因子等生理功能,乳化脂肪 促进脂溶性维生素吸收 抑制致病菌生长和内毒素生成 刺激肠蠕动 中和胃酸,二、生理功能（续）,胆管胆囊浓缩、储存胆汁：浓缩5-10倍排出胆汁分泌粘性物质：白胆汁,第二节 胆道疾病的特殊检查和护理,B型超声检查 CT 、磁共振(MRI)经皮肝穿刺胆管造影(PTC)内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术中、术后胆管造影纤维胆道镜检查,第三节 胆石病cholelithiasis,是指发生在胆囊和胆管的结石 常见、多发 自然人群患病率6%-10 % 女性发病率高于男性 我国胆囊结石的发病率有上升趋势,胆固醇结石胆色素结石： 泥沙样结石混合型结石 ：X线常显影,胆石的分类,胆石的成因十分复杂,是多因素综合作用的结果,主要与下列因素有关： 1.胆道感染 2.胆道梗阻 3.胆管异物 4.代谢异常 5.胆囊功能异常 6.致石基因及其它,胆石的成因,一、胆囊结石,指发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石，常与急性胆囊炎并存。 主要见于成年女性，男女之比13，随年龄增长性别差异渐减小。,（一）病因,综合性因素作用的结果 主要与脂类代谢异常、细菌感染胆囊和收缩排空功能减退有关其他：结石易感基因、雌激素水平等,（二）病理生理,胆绞痛胆囊强烈收缩所致常见诱发因素：饱餐及进食油腻食物、体位改变时结石嵌顿Mirizzi综合征：胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸继发性胆管结石、胆源性胰腺炎、胆石性肠梗阻胆囊积水、胆囊癌,（三）临床表现,静止性结石无症状有症状型胆绞痛-典型症状：突发右上腹或上腹部剧烈绞痛，呈阵发性或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部或背部放射，可伴恶心、呕吐。上腹隐痛：右上腹或上腹部隐痛或饱胀不适、嗳气、呃逆等。其他：胆囊积液、胆源性胰腺炎、 Mirizzi综合征等体征：肿大的胆囊、右上腹压痛、腹膜刺激征、 Murphy征阳性,Murphy征阳性,将左手平放于右肋部, 拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处,嘱缓慢深吸气使肝脏下移,若因拇指触及肿大胆囊引起疼痛而使病人突然屏气。,（四）辅助检查,B超：首选口服胆囊造影 CT及MRI,（五）处理原则,手术治疗经腹胆囊切除腹腔镜胆囊切除术（LC）胆囊切除术+胆总管探查术 非手术治疗 禁食、胃肠减压、补液、控制感染、解痉止痛及全身支持治疗,待病情稳定后可考虑溶石、排石、碎石等治疗 。,胆囊切除是治疗胆囊结石首选方法。,二、胆管结石,指发生在胆管内的结石分类据发病原因分 原发性、继发性据所在部位分 肝内、肝外,（一）病因,主要与胆道感染、胆汁淤滞和胆道异物、胆道解剖变异、营养不良等有关。,（二）病理生理,胆道不同程度的梗阻梗阻+感染胆管炎AOSC 脓毒 血症胆道大出血 肝细胞损伤、坏死、肝脓肿胆汁 性肝硬化和门脉高压胆源性胰腺炎,（三）临床表现,取决于胆道有无梗阻及感染平时可无症状或仅有上腹不适阻塞并感染时 - Charcot三联症腹痛寒战、高热黄疸,（三）临床表现（续）,1.肝外胆管结石（1）腹痛:剑突下或右上腹阵发性绞痛,或持续性疼痛阵发性加剧,可向右肩或背部放射。（2）寒战高热：体温可达39-40,一般为弛张热。常发生于剧烈腹痛后。（3）黄疸:其轻重程度、发生及持续时间与胆管梗阻的程度、部位、有无合并感染有关。（4）消化道症状:多有恶心、腹胀、暧气、厌食油腻食物等。,（三）临床表现（续）,2.肝内胆管结石（1）可多年无症状，或仅有上腹或胸背部胀痛不适（2）寒战、高热、腹痛，有或无黄疸（3）易并发胆源性肝脓肿（4）反复发作胆汁性肝硬化、门静脉高压症、甚至肝胆管癌,（四）辅助检查,影像学B超可显示胆管内结石影,近端胆管扩张PTC、ERCP、其他实验室血Rt：WBC数及中性粒比例升高尿胆红素升高,尿胆原降低粪便中尿胆原减少血胆红素、转氨酶升高,（五）处理原则,1.肝外胆管结石-手术治疗为主（1）非手术治疗可为术前准备 消炎、解痉、利胆、纠正水电紊乱、营养、护肝、纠正凝血异常（2）常用的手术方法胆总管切开取石加T管引流术 胆肠吻合术（胆肠内引流术）Oddi括约肌成形术 经内镜Oddi括约肌切开取石术,（五）处理原则,2.肝内胆管结石 -手术治疗为主的综合疗法 常用的手术方法：胆管切开取石、肝切除、胆肠吻合术等。 在手术解除梗阻及通畅引流基础上，配合消炎利胆类中药、针灸、碎石等处理残余结石。,【常见护理诊断/问题】,1.疼痛 与胆囊强烈收缩或Oddi括约肌痉挛收缩有关2.体温过高 与胆管结石梗阻继发感染引起全身性中毒有关3.营养失调-低于机体需要量 与摄入不足、吸收障碍及高热有关4.皮肤完整性受损的危险 与皮肤黄疸、瘙痒及术后胆汁渗漏有关5.潜在并发症：出血、感染、胆瘘,【护理措施】,1.减轻或控制疼痛 协助取舒适体位卧床休息,指导放松技术以减轻疼痛。 病情严重者禁食和胃肠减压，以减轻腹胀和腹痛。 药物止痛:诊断明确可给予消炎利胆、解痉或止痛药。,【护理措施】（续）,2.控制体温过高 应用足量有效抗生素,有效控制感染,减轻全身中毒症状。 体温过高者,及时采取物理降温或药物降温，尽快恢复正常体温。同时加强基础护理，预防并发症。,【护理措施】（续）,3.加强营养支持 梗阻未解除的禁食病人或进食不足者，通过静脉补充足够液体及营养素。 能进食者，应指导和鼓励病人进食低脂、适当蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。,【护理措施】（续）,4.防止皮肤受损 讲解原因,勿抓挠防皮肤受损。 温水擦洗,保持清洁,减轻瘙痒。 加强引流管周围皮肤护理:周围有渗出及时清除并更换敷料,涂氧化锌软膏,防止胆汁剌激损伤皮肤。 瘙痒剧烈者可外用药物。,【护理措施】（续）,5.并发症的预防和护理 （1）出血 卧床休息:肝部分切除术后卧床3-5天,防过早活动肝断面出血。 常规维生素K肌内注射 加强观察：术后早期腹腔引流血性液每小时超过l00ml,持续3小时以上或出现腹胀伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等, 提示可能有腹腔内出血,应立即处理。,【护理措施】（续）,5.并发症的预防和护理 （2）胆瘘 加强T管护理 观察腹腔引流管及切口处有无胆汁流出 （3）感染 合适卧位：半坐卧位 保持引流通畅 严格无菌操作 加强引流管周围皮肤护理,【健康教育】,指导低脂肪、适量蛋白、高维生素易消化饮食,定时进餐，减少胆汁在胆囊中贮存时间预防结石形成。带T管出院者指导自我护理。遵医嘱复查，服用利胆药物。出现腹痛、发热、黄疸及时就诊。,第四节 胆道感染,指胆囊壁和(或)胆管壁受细菌侵袭发生炎症反应。分类按部位分：胆囊炎、胆管炎按发病急缓、病程经过分：急性、亚急性、慢性,一、急性胆囊炎 acute cholecystitis,是发生在胆囊的急性细菌性或化学性炎症。 分类急性结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎,（一）病因,胆囊管梗阻：结石、胆汁酸 细菌感染：胆道逆行、血循环、淋巴途径多因素相互作用：严重创伤、烧伤、手术、感染后；长期TPN；非结石引起的梗阻等,（二）病理生理,急性结石性胆囊炎急性单纯性胆囊炎:胆囊肿大,压力升高,粘膜充血水肿,渗出增多。急性化脓性胆囊炎：病变波及囊壁全层,囊壁增厚,血管扩张,浆膜有纤维素和脓性渗出。急性坏疽性胆囊炎：胆囊壁血循环障碍，缺血坏死穿孔、胆汁性腹膜炎胆囊周围脓肿、胆囊胃肠道内瘘急性非结石胆囊炎 更易发生坏疽、穿孔,（三）临床表现,症状腹痛：上腹胀痛不适绞痛消化道症状：恶心、呕吐、厌食等感染中毒症状：常为轻到中度发热体征肿大的胆囊；右上腹压痛；反跳痛、肌紧张；Murphy征阳性；弥漫性腹膜炎（穿孔）黄疸：10%-25%,（四）辅助检查,实验室检查血常规：WBC 、中性粒比例部分可有：转氨酶、碱性磷酸酶、血清胆红素、淀粉酶B超、 CT及MRI放射性核素显影,（五）处理原则,手术治疗急诊手术适应证 发病在48-72h以内；非手术无效且病情加重者；合并胆囊穿孔弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎及坏死性胰腺炎等常用手术方式腹腔镜胆囊切除术（LC）经腹胆囊切除术胆囊造口术经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）,手术治疗为主,（五）处理原则（续）,非手术治疗适用于诊断明确病情较轻的急性胆囊炎；或作为术前准备。措施 禁食、胃肠减压、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、联合抗生素控制感染及全身支持、应用维生素K、解痉止痛等对症处理。,二、急性梗阻性化脓性胆管炎 acute obstructive suppurative cholangitis AOSC,是在胆道梗阻基础上并发的急性化脓性细菌感染。是急性胆管炎的严重阶段。,（一）病因,胆道梗阻+细菌感染,（二）病理生理,基本病理改变 肝实质及胆道系统胆汁淤滞和化脓性感染。,梗阻+感染,（三）临床表现,多有胆道疾病和胆道手术史Reynolds五联症腹痛寒战、高热黄疸休克中枢神经系统受抑制表现,Charcot三联症,（三）临床表现（续）,1.症状（1）腹痛 肝外梗阻者明显，肝内梗阻者较轻（2）寒战高热：体温可达39-40或更高（3）消化道症状:多伴恶心、呕吐,（三）临床表现（续）,2.体征（1）腹部压痛或腹膜刺激征 右上腹或剑突下，可有胆囊肿大、肝肿大、压痛、肝区叩击痛（2）黄疸:肝外梗阻者明显，肝内梗阻者较轻。（3）感染性休克的表现（4）神志改变：淡漠、嗜睡、不清、昏迷,（四）辅助检查,实验室血Rt：WBC数及中性粒比例明显升高血生化：肝功损害、电解质紊乱、尿素氮血气分析：PaO2、SaO2，代酸尿常规影像学B超可显示肝、胆囊肿大，胆管扩张、结石CT、MRCP、ERCP等,（五）处理原则,原则：立即解除胆道梗阻并引流，以降低胆管内压力。非手术治疗抗休克治疗：尽快恢复血容量，纠正水、电及酸碱紊乱联合使用足量有效广谱抗生素 禁食、持续胃肠减压及解痉止痛其他:吸氧、降温、营养支持等引流：经皮经肝胆管引流（PTCD）、经内镜鼻胆管引流术（ENAD）等,（五）处理原则,手术治疗 -紧急胆管减压引流 手术力求简单、有效 多采用胆总管切开减压加T管引流术后续治疗,一病人以“间断黄疸1个月，右上腹部疼痛2小时，发热1小时”为主诉急诊被抬入病房。,情景：,【护理评估】,(一）术前评估 1.健康史及相关因素 （1）一般情况 （2）腹痛的情况 部位、性质、持续时间、诱因、伴随症状等 （3）既往史 2.身体状况 全身、局部、辅助检查 3.心理和社会支持状况,【护理评估】（续）,（二）术后评估 1.麻醉、手术情况 2.术后病情 生命体征、引流管引流情况、切口愈合情况、有无并发症 3.病人及其家属对手术的认知和术后康复的期望程度,患者，男性，42岁，因“间断黄疸1个月，右上腹痛2小时、发热1小时”为主诉急诊被抬入病房。1月前间断出现皮肤、巩膜黄染，伴低热，在当地门诊输液治疗（具体用药不祥），好转。2小时前无明显诱因突然出现右上腹部疼痛，呈阵发性绞痛，后呈持续性阵发加剧，向后背部放射，伴恶心，呕吐一次，1小时前出现寒战、发热。既往有胆道结石病史，3年前曾行腹腔镜胆囊切除术。 T 39 P 120次/分 R 24次/分 Bp 90/60mmHg 精神差，营养差，全身皮肤粘膜黄染，无出血点。上腹部剑突下压痛，反跳痛，肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区叩击痛阳性，脾、双肾区无叩击痛，肠鸣音2次/分。,病 例,血常规示：白细胞 18.1109 /L，血小板250109/L， 红细胞 4.021012 /L，血红蛋白110g/L尿常规示：胆红素，尿胆原肝功检查示：血清胆红素，转氨酶B超示：胆道结石、胆总管高度扩张、肝脏轻度肿大病人：腹痛难忍，精神很差，勉强能配合检查和护理家属（妻子）：紧张不安，不知所措，不知病情是否严重，是否需要手术，担心预后。病人有医保，经济情况尚可。处理：禁食、胃肠减压、降温、解痉止痛、抗感染及对症支持治疗、完善相关术前检查和术前准备。,确诊为“急性梗阻性化脓性胆管炎”，紧急入手术室，于全麻下行“胆总管切开加T管引流术”，麻醉及手术过程顺利。 术毕返回病房，患者已清醒，T 38 P 100次/分 R 24次/分 Bp 110/70mmHg。留置腹腔引流管及T管，均接引流袋。引流均通畅，腹腔引流管引流出暗红色血性液20ml，T管引流出棕黄色液50ml，含灰白色絮状物。腹部切口及引流管处辅料均固定好，无渗血、渗液。 术后患者恢复良好，未发生并发症。切口愈合好，腹腔引流管于术后第3天拔除，术后第11天，行T管造影显示胆总管内有残余结石，保留T管出院，拟于8周后再行胆道镜取石术。病人及家属对医生和护士表示感谢。,【常见护理诊断/问题】,1.疼痛 与胆总管强烈收缩或Oddi括约肌痉挛有关2.体温过高：39，与胆管梗阻并继发感染有关3.有体液不足的危险 与禁食、胃肠减压有关4.营养失调：低于机体需要量 与胆道疾病致长时间发热、肝功能损害及禁食有关5.潜在并发症：胆道出血、胆瘘、感染性休克、MODS、胆囊穿孔等,胆道蛔虫症,多见于青少年和儿童突发性剑突下或上腹部钻顶样剧烈疼痛，可向右肩背部放射，坐卧不宁，大汗淋漓，持续时间不等，可自行缓解，间歇期如常人。常伴恶心、呕吐或呕出蛔虫腹部体征较轻，仅有剑突下或右上腹轻度深压痛（无继发感染或胆道梗阻时）B超首选非手术治疗为主：解痉止痛、利胆驱虫、控制感染,选 择 题,1.Charcot三联症是指（ ） .腹痛、黄疸、低血压同时存在 .腹痛、黄疸、呕吐同时存在 .腹痛、黄疸同时存在 .腹痛、寒战高热、黄疸同时存在 .寒战、高热、黄疸、低血压同时存在,2.胆道疾病检查首选？.口服胆囊造影 .静脉胆道造影.型超声波 .CT .经皮肝穿剌胆道造影（PTC）3.管引流注意事项哪项错误？.引流装置应保持无菌 .注意勿使管脱落.观察记录引流液的量和性质.肠鸣音恢复后即拔管 .保持引流管通畅,5.胆道手术后管拔管前，试行夹管期间应观察的内容是？ A.饮食、睡眠 B.腹痛、发热、黄疸 C.大便