临床科室如何准备

ICU如何准备医院等级评审山东大学第二医院重症医学科 马承恩,专家检查方法（追踪方法学）看：环境、操作前后的洗手、床头抬高等。问：院感知识、应急预案、病情、制度等。 查：制度、病历、医疗质量与安全、院感、 药品等管理资料，六步洗手法。记：亮点、缺点，需要进一步追踪的问题等。,内容提纲1.吃透评审要求2.科室制度、医疗核心制度、法律法规；3.院感、消毒隔离；4.应急预案5.临床工作6.书面材料,1. 学习研究评审要求 对评审细则，逐条反复研究， 找出问题和不足，并尽可能解决。 力争满足所有要求 例如：硬件问题、人员数量、资格认证、授权等，达到卫 生部ICU建设与管理指南的要求； 细则要求的数据等，都要统计好； 细则要求的工作，一些以前没做好，现在开始做好； 等等。,2.科室制度、职责、医疗核心制度、法律法规健全科室制度： 主要是制定医院制度中没有的、适合本科室特点的部分制度（例如ICU转入、转出标准）。人人熟知各项制度、职责。更重要的是制度的落实要体现出来。成立各种小组：（包括护理人员） 医疗质量与安全、院感、病案、 抗生素使用、药品管理、住院医师培训等小组,3. 院感、消毒隔离培训和熟知： 六步洗手法-各级人员都应学会 （护理员、卫生员）。 特殊感染（暴发流行）处理预案； 呼吸机相关肺炎、导管感染、尿管感染预防措施； 院感上报等。关键是落实情况-可能问，也可能查资料，。,4.各种应急预案（火灾、停水、停电、停氧等）人人知晓培训、演练,5.与临床有关问题熟悉病情：重要，全体医护人员。输血指征抗生素使用：分级管理，使用率、使用强度。血气、血糖报告问题知情同意书：替代方案，术者签字，患者授权。可能走访家属。,6.书面材料 准备哪些材料,1.医疗质量与安全小组活动2.院感质量控制3.住院医师规范化（三基三严）培训4.危重、疑难、死亡病例讨论5.抗生素使用6.危急值7.不良事件报告、纠纷预警8.毒、麻、精药品管理 单病种、临床路径？,9.科室制度10.工作流程11.诊疗规范12.技术操作规范13.诊疗指南14.健康宣教15.随访16.科务活动,材料中记录什么？内容包括 一、分析总结某方面工作的优、缺点 二、问题的原因 三、下一步改进措施 四、评价以前存在的问题的整改效果。,准备材料时注意什么？数据真实，经得起追踪法检查。资料中重要的是体现持续改进、有成效。分工准备，科主任全盘把关,ICU医疗质量与安全小组第1次活动记录 （重点是病案质量）时间：2011-01-27 地点：ICU医师办公室参加人员：检查内容：重点检查2011年1月份运行 病历质量。,检查依据及方式： 根据山东省病历书写规范（2010年版）进行 检查；抽查1月份各医疗组运行病历各3份。 第1份病历：患者姓名： 住院号： 分管三级医师：某某某、 第2份,一、检查结果： （一）优点： 1. 首次病程记录、入院记录均在规定时间内完成。 2.（二）存在问题： 1.病程记录签字不及时（医师、） 2二、原因分析： 1.电子病历重复打印后未及时告知其他医师。 ,三、改进措施： 1.病历重打印时，及时通知有关医师签字。 四、整改效果评价： 针对上个月检查手卫生时发现的问题，本月进行了复查，现场抽查4名医务人员，进行洗手演练，结果。 医务部或院感科等医院督导反馈意见的整改情况.。,ICU医疗质量与安全小组第1次活动记录 （重点是2011年医疗质量指标）时间：地点：ICU医师办公室参加人员：检查内容：2011（季度、半年）ICU相关医疗质量指标。,活动方式及依据：依据医院2011年1-12月ICU各项统计数据，分析以下指标：1.住院患者抗菌药物使用情况；2.呼吸机相关性肺炎发生率（）；3.中心静脉导管相关性血行性感染率（）；4.导尿管相关的泌尿系感染率（）；5.非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）；6.重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHE评分，）；7.重症患者压疮发生率（APACHE评分，）；8.各类导管管路滑脱与再插率（%）；9.人工气道脱出例数（例）；10.住院患者药品比例控制（%）。,2.呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率（）,2.呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率（） 分析： 优点：2011年ICU VAP发病率19.32，低于我们制定的控制目标。 缺点：第四季度VAP发病率较高（30），其中11月份 VAP的发病