全科医学社区

,第五章 以社区为基础的卫生服务,我国社区卫生服务的发展目标,到2000年，基本完成社区卫生服务的试点和扩大试点工作，部分城市应基本建成社区卫生服务体系的框架；到2005年，各地基本建成社区卫生服务的框架，部分城市建成较为完善的社区卫生服务体系；到2010年，在全国范围内，建成较为完善的社区卫生服务体系，成为卫生服务体系的重要组成部分。,上海市到2000年底，已将城区内所有地段医院改制为社区卫生服务中心，每个社区卫生服务站有1名以上经过正规培训的全科医师，已有2300名全科医师服务在500余个社区卫生服务机构工作，全科医师已占全市现有社区医务人员的20%，到2002年现有的社区医生将全部培养成国际上新兴的社区服务全科医师。全面实施区域卫生规划，推进医疗卫生结构撤并、联合重组，建立由区域医疗中心和社区卫生服务中心组成的新型城市2级医疗卫生服务体系，全面开展以聘用合同制为核心的用人制度转制工作。,北京市2000年，在对全市社区医师培训的基础上进行了全科医学知识统考，已有1/3以上的医师获上岗资格，2001年起启动对社区护理人员、预防保健人员的社区卫生服务岗位资格认定工作，到2002年从事社区卫生服务的医务人员全部持证上岗。10个城区已建立了113个社区卫生服务中心和349个社区卫生服务站以及107个农村社区卫生服务示范站。97-2000年为社区卫生服务累计投入3500万，2001年又投资1600万以奖代补经费表彰和资助业绩突出的集体和个人，为80个社区卫生服务中心配备业务用车，为每个中心配备社区老年医疗、家庭病床救助呼叫系统等。,广州市发展社区卫生服务的目标,到2000年，完成社区卫生服务的扩大试点工作，已建成社区卫生服务机构122间,基本建成社区卫生服务体系的框架；到2005年，建立社区卫生服务机构250间,每条街道设立1个社区卫生服务中心到2010年，在全市范围内，建成较为完善的社区卫生服务体系，成为卫生服务体系的重要组成部分。各区、县级市原则上只保留区级综合性医院、妇幼保健院、中医院各1间，其它转型为社区卫生服务机构，街道医院原则上全部转型为社区卫生服务机构。,广东卫生事业主要目标：分三步走,第一步，到2005年城乡居民期望寿命达到75.5岁；99以上人口在步行或乘车半小时距离内可获得常见病的诊治及基本的药物和预防接种；社区卫生服务覆盖城市人口60，50的乡镇实现初级卫生保健规划目标；医学科技总体水平接近中等发达国家平均水平；婴儿死亡率不高于16，5岁以下儿童死亡率不高于20，孕产妇死亡率不高于3010万；城市、农村住院分娩率分别达到90和80以上。,第二步，到2010年，居民享有的医疗卫生保健水平和主要健康指标达到中等发达国家水平，经济特区和珠江三角洲地区基本实现卫生事业现代化；第三步，到21世纪初，全省基本实现卫生事业现代化。,第一节 社区卫生服务概述一、社区的定义及要素 定义：是若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互联系的大集体。 一个特定的人群、这一群人的共同特征,费孝通,1、一定数量的人群 2、一定的地域 3、一定的生活服务设施 4、共同的生活方式和文化背景 5、相同的管理机构,世界卫生组织（WHO）：一个具有代表性的社区，人口约10万-30万，面积5-50平方公里（km2）。社区类型 社区是社会的缩影，是社会的基础单位。最常见的是按照社区结构及其综合表现进行分类:1.城市社区指是街道和居民小区，主要从事工商业活动为主。一般而言，一个城市社区卫生服务站的服务人口约2万人，就医步行距离不超过半小时为宜。2.农村社区指乡镇和村，主要以农业劳动为主。,顺延性社区保健服务 全科医生在提供个人及其家庭保健服务时，觉察到个人及其家庭的健康问题可能受社区中某些因素的影响，或发现某些个人及其家庭的健康问题在社区中有“聚集”发生倾向，于是，将为个人及其家庭提供的服务延伸出来扩大到社区；规划性社区保健服务 全科医生立足于社区，动员社区资源，制定和实施具有连续性、综合性、协调性的社区卫生服务计划，以改善社区健康状况，更有效地维护个人及其家庭的健康。,（二）以社区为范围服务的意义,1只有通过提供以社区为范围的服务，才能全面了解人群所有的健康问题。2只有通过提供以社区为范围的服务，从整个社区的大背景下观察健康问题，才能完整、系统地理解个人及其家庭的健康和疾患。例如，20世纪70年代，在英国的一家小诊所中短时间内接诊了3例肝血管肉瘤病例，孤立地看待这一问题很难知其病因，但当把他们放在社区背景下（有一家氯乙烯工厂）来看时，就找到了问题的原因（接触氯乙烯单体）以及解决问题的办法。,3只有通过提供以社区为范围的服务，充分利用有限的卫生资源，动员社区内外医疗和非医疗资源参与社区健康的活动中去，才能最大限度地满足社区居民追求健康生活的要求。 4只有提供以社区为范围的服务，才能有效地控制各种疾病在社区中的流行。2000年非典 5只有通过开展以社区为范围的服务，才能真正为个人及其家庭提供具有综合性、连续性、协调性和可及性的卫生服务。如提供社区规划性医疗保健服务等。,第二节 社区卫生服务,（一）概念 是社区建设重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。,机构定位：社区卫生服务是社区建设的重要组成部分机构与人员的主体：基层卫生机构为主体，全科医师为骨干（两个改造：对基层医院要实行结构模式改造；基层医生要实行观念、知识及技能素质的改造）。重点人群：妇女、儿童、老人、慢性病人、残疾人服务内容：“六位一体”：预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务服务特点：以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。,以全科医师为骨干的社区卫生服务，集：,医,疗,中,心,(,大医院、专科医院）,社区卫生服务中心,（一般以街道办事处辖区为服务范围）,防保中心,双向转诊,指导培训,信息反馈,指导培训,城市医疗卫生服务体系框架,服务站,（不独立，酌情建立，一般以居委会辖区为服务范围）,社区卫生,服务组织,（二）社区卫生服务的特点：,1以基层卫生保健为主要内容（primary care） 通过社区卫生服务使社区居民人人享有卫生保健。在充分了解社区居民主要健康问题基础上提供基本医疗、预防、保健、康复服务。三级预防是社区医疗工作者在提供初级保健过程中遵循的主要原则。,2提供综合性服务（comprehensive care） 社区卫生服务主要目标是提高人群健康水平，非单纯治疗疾病，是一种综合性服务。 服务对象：不分性别和年龄，既包括病人，也包括非病人； 服务内容：包括健康促进、疾病预防、治疗和康复并涉及生理、心理和社会文化各个方面； 服务范围：包括个人、家庭和社区。,3是一种连续性服务（continuity care）对所辖社区居民健康负长期、相对固定责任。主动关心社区内所有成员健康问题，无论新、旧，急性或慢性，从健康危险因素监测最初功能失调、疾病发生、发展、演变、康复各阶段，包括住院、出院或请专科医师会诊等不同时期，为社区居民提供连续性服务。,4进行协调性服务（coordinated care）,协调性服务是社区医生应掌握的基本技能之一，社区医生职责是向病人提供广泛而综合性的基层卫生保健服务，有些服务单靠社区医生无法完成，需其他医疗和非医疗部门配合。,5提供可及性或方便性服务（accessible care） 可及性包括时间方便性、经济可接受性、心理亲密性以及地理位置接近。社区医生既是医疗卫生服务提供者，也是服务对象朋友和咨询者。社区居民在任何时间都能在自己社区内得到经济而周到的医疗保健服务。,三、社区基础的导向医疗,（community-oriented primary care, COPC）定义： 一种将社区和个人的卫生保健结合在一起的系统策略。指在基层医疗中，重视社区、环境、行为等因素与个人健康的关系，把服务的范围由狭小的临床医疗扩大到流行病学和社区的观点来提供照顾。,尝试始于20世纪50年代，主要在南非、以色列、印度等国家进行，至20世纪80年代，COPC逐渐发展成为一种比较理想的基层医疗模式。,COPC的三要素 1、一个基层医疗单位 2、一个特定的人群 3、一个确定及解决社区主要健康问题的 实施过程,COPC具有如下基本特征：,将社区医学的理论和方法与临床技术相结合；所发展的项目为社区全体居民的健康负责；确定社区健康问题以及影响因素；社区参与；保证医疗保健服务的可及性和连续性；同时关心主动求医者和未求医者。,中国社区卫生服务与国外社区卫生服务的区别,与全科医疗的关系 两者有相同的历史背景，理论和方法有重叠。 COPC的重心在社区保健上，全科医疗重心是以家庭为单位的服务 。 全科医疗的实施使COPC的原则更容易在基层贯彻，COPC又为全科医疗里的社区卫生保健服务提供理想的参考模式。,实施过程（步骤） 1、确定社区和人群 首先确定社区的范围，考虑整个人群，包括确定 一个主要负责的基层医疗单位。 2、通过社区诊断，确定社区主要健康问题 运用流行病学、卫生统计学、人口统计学的方法评价人群健康状况、主要危险因素、卫生服务状况、可利用卫生资源。确定主要健康问题。,3、确定优先解决的健康问题并制定社区干预计划 集中资源全面综合解决一个或者几个（最重要，最迫切解决） 有效的社区干预计划应明确需要做什么，阶段性安排，谁负责。工作分四步：准备、布置任务、实施、评价 4、计划实施 项目负责人由基层医疗单位的负责人和社区领导共同担任。 加强监控，提高干预质量。 动用一切可用资源。,5、计划评价（正面和负面）,过程评价：贯穿于每一阶段之中,效果评价,近期影响：中期目标，直接效果,远期效果：最终目的、长期效果 如患病率、健康状况的 改变，生活质量的改进,第三节 以社区为范围的卫生服务,我国发展社区卫生服务的必要性,（一）1977年第30届世界卫生大会通过了 “2000年人人享有卫生保健”（health for all by the year 2000，HFA/2000）。为推动这一全球性卫生战略目标的实现，1978年WHO和UNICEF在阿拉木图召开了国际初级卫生保健会议并发表了阿拉木图宣言（简称 宣言）。,UNICEF United Nations International Childrens Emergency Fund， 现名 United Nations Childrens Fund 联合国儿童基金会。,宣言指出推行初级卫生保健是实现“2000年人人享有卫生保健”目标的基本策略和基本途径。初级卫生保健是指最基本的、人人都能得到的、体现社会平等权利的、人民群众和政府都能负担得起的卫生保健服务。,（二）资源配置与需要相矛盾,需专科诊治人群,健康人群亚健康人群常见健康问题人群,疑难病人群,三级医疗机构,二级医疗机构,基层医疗 保健机构,医疗供给呈“倒三角”,人群医疗保健需要呈“正三角”,（三）在市场经济条件下，原有分级医疗被打破，竞争无序，功能失当；医疗物价上涨幅度过大，政府、社会及群众难以承受；城市卫生结构条块分割、重复建设，运行成本高；城市医疗卫生资源相对过剩，浪费与短缺并存。,2000年，综合医院平均每个门诊病人医疗费为85.8元，其中药费50元，检查治疗费17元；住院病人医疗费3083.7元,其中药费1422元，检查治疗费978元。与1999年相比，门诊医疗费增加6.8元，增长8.6(其中药费增长6.1%，检查治疗费增长16.7%)；住院医疗费增加192.6元，增长6.7(其中药费增长4.3%，检查治疗费增长13.8%)。,同1998年医疗保障制度改革前相比，增长率下降幅度较大（1990-1998年门诊病人人均医疗费年平均增长率为25.9%，其中药费年平均增长24.5%；住院病人医疗费年平均增长率为23.7%，其中药费年平均增长22.0%）。政府和社会对卫生投入比例逐渐减少，而个人逐渐加大；,(四)中国人口老龄化进程加快,老年化比率上升迅猛，每年以3.2%的速度增长；我国已进入老龄化社会，60岁以上人口到2000年达1.3亿，占总人口比例10%；在一些大城市，老龄化趋势更加明显，上海已达18%，广州17%，老年化的趋势要求改变服务模式（患病率高，行动不便，经济来源有限）。,(五)疾病谱、健康观念和医学模式的转变要求改变服务方式与服务内容,1.医学模式转变： 由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变2.健康观念的转变： 无病和虚弱心理、生理和社会功能处于三维完好状态3.疾病谱变化： 由传染性疾病向慢性非传染性疾病转变，高血压、心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤等问题突出。,（六）医学观念转变,对抗疾病/死亡 促进健康 延长寿命 提高质量 单纯诊治医疗 终生保健 高 技 术 适宜技术+高情感 高 投 入 经济有效 追求社会公平,卫生服务出现四个扩大：生理服务心理服务技术服务社会服务医疗服务预防、保健服务医院服务社区服务,卫生服务面临六个转变 疾病健康 单个患者人群 医疗预防、保健 医院社区 防治疾病身心健康及与环境和谐一致 依靠医疗卫生部门依靠众多学科和全 社会参与,人类疾病谱改变 人口老龄化 医学模式转变 建立“低成本、广覆盖”的医疗保障体系,以病人和疾病为中心的纯治疗型被动服务,以保护和促进人群健康为中心的防治结合型主动服务模式,(七)人民群众对卫生服务需求增加,人民群众生活水平提高，卫生服务需求增加，医疗服务模式落后。医疗服务从看病难、住院难到看病贵、看病不方便费时间、费钱、交通不便、缺少人情味，得不到综合、连续的服务。公众卫生保健需求显著提高。（生理-安全-社会-心理），卫生保健是人们基本的安全需求之一。,（二）社区卫生服务的具体实施步骤,社区动员社区调查社区诊断确定需优先解决的健康问题制订和实施干预计划社区健康项目的评价。这是社区卫生服务启动时了解居民健康需求的首要步骤，也是提高社区群体健康水平的主要方法。,一、社区调查,社区调查（community survey）是了解社区健康状况及其变化规律、人群卫生服务需求、社区卫生服务状况及卫生资源的有效方法，是进行社区诊断、制订社区卫生服务计划等工作的重要前提。通过社区调查，了解社区，获取组织社区保健和为个人及其家庭提供服务所需要的基础资料，是全科医生进人社区开展全科医疗服务时经常采用的方法。,根据调查事件的性质、调查对象、范围等，可选择不同的调查方法,(1)典型调查或个案调查：个别发生的典型事例或病例的专门调查调查(2)爆发调查：爆发是指在一个局部地区、短时间内连续发生多例同种疾病的事件或性质相似的事件。(3)普查：指对社区中的所有人口进行的调查。 (4)抽样调查：是指从研究总体中随机抽取一部分研究对象组成样本,社区诊断一、概念 社区卫生工作者运用社会学、人类学和流行病学的研究方法对社区各方面进行考察，发现问题，通过实施卫生行动，充分利用社区现有的卫生资源来解决社区的主要卫生问题的过程。,二、 社区诊断与个人临床诊断的比较,三、社区诊断的主要内容（一）查明社区卫生问题及其范围与严重度 1、社区健康状态 * 人口特征：总数、年龄、性别、人口消长趋势、平均寿命 * 发病情况：发病率、患病率、疾病谱 * 死亡情况：死亡率、婴儿死亡率、孕妇死亡率、死因谱 * 健康行为或疾病的危险因素：吸烟、酗酒、无筛检率、无预防注射率，健康信念模式、求医行为,2、自然环境状态 自来水普及率、周围环境的污染情况、卫生状况 3、人文社会环境状态 教育水平、经济结构、家庭结构分布、休闲环境 4、社区资源,（二）确定优先解决的社区卫生问题（三）明确目标人群有关特征 流行病学和统计学方法进行描述和分析（社会、经济、人口） （四）查明优先卫生问题的必须和辅助原因 （五）明确可供利用资源,（二）社区诊断的步骤,1确定社区诊断的目标 社区诊断应有十分明确的目标，可以是确定社区的健康需要或需求，也可以是较特异的目标，如在社区范围内预防治疗高血压。2确定目标社区或目标人群 根据社区诊断的目标确定目标社区或目标人群。目标社区可由地理区域或特异人群来界定。目标社区的界线对资料的收集和分析及制订社区卫生计划是十分必要的。,3收集目标社区的资料 根据目标社区或目标人群收集所需资料。资料的来源有：已有的相关资料。目前，卫生行政部门有许多常规收集的统计资料和卫生统计资料，如免疫接种卡、儿童保健卡、传染病报告卡、死亡登记表、人口普查资料等，从其他各类行政管理部门可得到社会、经济、文化等方面的资料，也可从门诊诊疗记录本、病历档案、个人及家庭健康档案、体检资料、家访记录等获取资料。社区调查和社区筛检。社区调查和社区筛检得到的资料准确性高，可用程度高，针对性强，但需要耗费大量的人力、物力、财力等。,资料来源,现有资料,专题调查,统计报表,经常性工作记录,以前的检查,定性,定量：普查、抽样调查,病历记录,居民健康档案,卫生监测记录,地图分析,非正式访谈,选题小组,专题小组,摄影法,4分析资料 统计学、流行病学等分析。5确定所要解决的社区卫生问题的优先顺序 （1、普遍性 2、严重性 3、紧迫性 4、可干预性 5、效益性） 根据资料分析结果，发现社区的主要健康问题，确定优先干预的内容，考虑干预的可行性。6做出诊断并写出诊断报告 诊断报告的内容一般包括社区基本情况、调查内容（针对什么问题进行调查）、调查方法、调查人群、调查结果与分析、发现的主要问题及原因、解决问题的策略和方法、干预的可行性等。,三、社区筛检（community screening）,