科室迎评准备

临床科室迎评准备 2014-04-23,一、检查情况,医院管理医院服务医疗质量安全管理（药事）护理管理（院感）内部还有分组、有重复、有交叉、重点专科检查是重点。,质量 安全 服务 管理,二、检查内容,（一）科室管理 （二）质量与安全 （三）台帐（四）其它,（一）科室管理,1、重点专科相关资料。2、科室授权相关管理，高风险 目录、授权、报送。,3、科室培训、规范、制度、技术、 流程、三基、安全、消防、 不良事件。4、应急预案、停电、停水、 手电筒、消防。,5、设备：所在位置、备用状态、 维护记录，现场操作除颤仪等， 停电后可否使用、使用时间， 设备损坏不够用怎么办、预案、 电话。,6、抢救车管理：有哪些物品、 药品使用。7、病区药品管理：毒、麻药品、 普通药品、条件、交接、目录、 数量、密码管理。,8、控烟：环境、医师、病人。9、电话管理：常用应急电话号码、 护士、医师。,10、抗菌药物管理：培训、制度及知识 掌握、授权、病历。11、科室质控：质量管理工具、FOCUSPDCA、 鱼骨图、失效模式与影响分析、 柏拉图、数点图、折线图、 甘特图、柱形图。 现场分析原因及制定持续改进方案,12、院感管理：设施、消耗的使用量、 医护人员院感相关知识、个人防护、 手卫生、多重耐药菌、院感爆发、 职业暴露、送检率、消毒隔离、 医疗垃圾、物品消毒方法、传染病知识、 报告流程、操作、病人访问、工人访问。 13、科室排班：一线、二线、备班、 应急人员调配。,14、预约诊疗：出院病人预约。15、早交班及教学查房。,16、诊疗规范及操作常规：形式、内容。17、病历准备。,（二）质量与安全,1、不良事件报告：制度种类、如何 上报（流程）、报告记录、报告 例数、报告范围、如何鼓励上报、 报告原科室对不良事件如何处理、 医院对不良事件有无反应。,2、病人出现意外情况的应急预案： 呼吸心跳骤停、病人精神方面 情况处理等。,3、危急值制度科室的处理流程： 院危急值制度、流程、科室常 见危急值项目、有无相应的科 室的延伸制度及流程、登记本、 病程录、病情评估、处理情况、 复查情况、报告情况、科主任查 房情况、讨论情况。,4、科室质控：做质控有依据、用数 据分析、使用管理工具、为何制 定制度？为何修订制度？科室 质控指标有哪些？,5、病情评估：制度、急诊、门诊、 入院、检查、治疗、出院。6、医患沟通：制度内容、需要沟通 的情况、沟通对象、授权委托。,7、请会诊及去他科会诊情况、普通、 急、时限、记录执行情况说明、 效果评估。8、讨论：哪些需讨论，结合科室特点、 新制度、对在床危重病人或经典病例、 做现场讨论准备。,9、平均住院日管理：10天、11天、 住院30天，制度评估记录、 分析、查房、报告。10、临床路径：表单、做例数、 入径、退出、完成、 数据分析（用工具）、评价。,11、知情告知：哪些情况需告知、 问病人谁是主治医师、责任 护士、名字、什么病、怎么治、 用什么药、有什么不良反应。12、患者识别：腕带，如名+年龄 （现场检查，医生注意）。,13、专科知识。14、心肺复苏操作（所有人员，包括工人）。,15、合理用血：指征、权限、检查、 沟通、知情同意、审批、核对、 不良反应、病程记录。16、核心制度、法律法规、执业医 师法、侵权责任法、传染病防 治法、病人合法权益、岗位职责、 在床病人病情。 （交会三分技术，首查疑危病死）17、持续改进案例。,（三）台帐,一：科室管理（一）科主任手册 （二）科务会记录本 1、科务会内容记录（三）科主任会议记录本 1、科主任参加院各种会议记录用本（四）科室目标管理 1、院发目标管理办法文件2、目标考核表彰文件3、科主任目标管理责任书,（五）科室排班表（六）学科建设1、创建重点学科、重点专科情况（申报材料或复印件）2、相关证书。（七）科室文化 1、科室文化理念2、科室文化建设方案,二、业务学习,（一）继续教育 1、科室近三年年度培训计划2、科室业务学习记录本：每月至少1次业务学习记录,记录时间、地点、 参加人员、学习内容、课件/PPT复印件（包括核心制度学习与培训）3、科室人员外出业务学习、培训、进修记录、证书需复印件4、科室承担国家、省、市级继续教育项目登记（课题、授课时间、主讲人、课件复印件）5、科室承担医院继续教育项目登记,（二）三基培训 1、医院三基培训相关文件和讲座记录2、科室“三基”培训学习记录 （课题、授课时间、主讲人、课件复印件）3、科室三基理论考试成绩登记4、心肺复苏培训,三：医疗质量管理,（一）医疗质量管理 1、科室质量与安全管理小组活动记录本每月医疗质量检查、自查情况记录（包括核心制度），针对问题的原因分析，制定的改进措施，效果评价等，要利用管理工具进行分析，体现PDCA2、会诊记录本3、疑难病例讨论记录本4、抢救病人记录本5、死亡病例讨论记录本6、患者出入院登记本（二）科室诊疗指南（三）科室操作规范（四）连云港市第二人民医院医疗核心制度手册,四：临床路径管理,（一）临床路径管理 1、院下发相关文件，如临床路径实施工作方案2、科室实施临床路径实施工作计划3、科室实施临床路径工作小组名单 组长：科主任 副组长：病区护士长或高年主治、副主任医师 成员：全体科室医师、护士长、责任护士4、科室实施临床路径管理的病种流程及表单5、每个实施临床路径管理患者的变异情况评估记录6、每个月分析总结表，一季度汇总一次，有临床路径指标分析、一季度实施过程中发现的问题、需改进的建议或措施7、医务处质量检查意见反馈以及持续改进措施,五、单病种质量控制,1、医院下发的相关文件2、单病种质量控制实施小组成员及分工表3、单病种质量控制的相关制度与工作流程4、单病种质量信息登记表5、职能部门的监管记录6、科室的持续改进记录已经开展的临床路径、单病种病例登记：,六：抗菌药物应用管理,1、医院抗菌药物分级使用制度2、抗菌药物分级管理目录3、抗菌药物临床应用管理制度4、抗菌药物处方权限名单(医院发文)5、临床科主任抗菌药物合理使用责任书（与院长签订的责任书）6、科室抗菌药物临床应用管理小组名单 组 长： 名单 副组长： 名单 成员：全体医师、护士长 科室院感责任人：,7科室医师抗菌素处方权限,8、科室合理用药评价活动记录,七：医疗安全管理,1、医院医疗安全相关文件（文件名称）2、医院不良事件上报制度3、医疗安全教育记录本（医院组织的医疗安全教育、培训记录，科室每月质量、安全分析记录，医务处督查、反馈等）4、患者安全目标活动记录本5、医疗纠纷讨论记录本,八：“危急值”管理,1、危急值管理制度2、科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录3、科室常见的“危急值”危急值表4、医院危急值报告范围5、本科室危急值登记本6、职能部门的监管记录7、科室的持续改进记录,九：非计划手术管理,1、医院下发的相关文件（文件名称）2、非计划再次手术患者登记3、科室对非计划再次手术的 原因分析讨论记录4、职能部门的监管记录5、科室的持续改进记录,十：临床教学管理,1、医院下发的相关文件2、临床教学管理制度3、科室临床教学教学计划、考核4、实习生讲座5、教学总结,十一：临床科研管理,1、医院下发的相关文件2、可持续性的科研发展 科室有明确的科研研究方向 有合理的科研人才梯队 年度有科研和人才培养计划 各项在研项目中期评估表 科研成果转化为临床医学应 用的案例及效益评估3、科教科对科室的督察记录4、科室的持续改进记录,十二：手术（有创操作）分级管理,1、手术（操作）分级管理目录2、医院下发的本科室医师手术（操作）权限名单,十三、输血管理,1、医院下发的相关文件、输血手册2、职能部门的监管记录3、科室的持续改进记录,十四：医疗技术管理,1、医院下发的相关文件2、二类以上技术准入申请书及批准文件3、科室的一、二、三类技术目录4、二、三类及新技术应用评估5、职能部门的监管记录6、科室的持续改进记录,十五：院感管理,1、院感发放相关制度、材料2、院感小组活动记录3、院感质量反馈,十六：应急管理,1、医院应急预案（医院各类突发事件应急预案手册）2、科室应急预案 （1）本科室相关工作应急预案（科室至少制定本科室内的消防预案、停电预案、成批伤员入住预案、值班人员替代预案)； （2）本科室应急预案演练计划、演练方案、演练记