心力衰竭的规范化

心力衰竭的规范化治疗,无为县人民医院内五科邢安,心力衰竭的定义,心率衰竭是一种复杂的临床综合征，是任何原因引起心脏结构和功能异常导致心脏泵血不能满足组织代谢需求，或心脏仅在心室充盈压升高情况下才能泵血正常的病理生理状态，包括迅速发生（如大面积心肌梗死）或缓慢进行性心功能受损。,心力衰竭的流行病学,成年人群1-2%70岁以上患病率10%5年生存率与癌症相仿,心力衰竭的诊断标准,欧洲心脏病学会(ESC)心力衰竭工作组的标准。美国 Framingham诊断标准。,欧洲心脏病学会(ESC)心力衰竭工作组的标准,欧洲心脏病学会(ESC)心力衰竭工作组推荐的标准是（1）静息或劳力时出现心力衰竭的症状；（2）静息时心功能不全的客观依据；(3)对心力衰竭的治疗有反应(当心力衰竭诊断不明确时出现第三条支持诊断)。,Framingham诊断标准,主要诊断标准夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸；颈静脉怒张；肺部啰音；心脏扩大；急性肺水肿；S3奔马律；静脉压升高1.57kPa（16cm水柱）；循环时间25秒；肝颈静脉返流征阳性。,Framingham诊断标准,次要诊断标准踝部浮肿；夜间咳嗽；劳力性呼吸困难；肝脏肿大；胸腔积液（多见于右侧）；最大肺活量下降三分之一；心动过速（心率120次/分）。,Framingham诊断标准,主要或次要标准治疗后5天内体重减轻4.5公斤。,Framingham诊断标准,同时存在2个主要标准或1个主要标准加2个次要标准时，诊断成立。,ACCF/AHA2013成人心力衰竭诊断与处理指南中B型利钠肽的价值,对于难以确定是否由心衰所致的呼吸困难的患者，应测定B型利钠肽（BNP）的浓度。IA级推荐 对于急性心衰,BNP最佳排除切点为100ng/L;非急性起病最佳排除切点为35ng/L BNP的预后价值：若BNP持续升高或一直处于高值（下降幅度30%）说明再住院率较高，反之则说明预后好。,心力衰竭的临床分类,急性或慢性心力衰竭收缩性或舒张性心力衰竭左心衰右心衰,急性或慢性心力衰竭,急性心力衰竭是由于突然发生心脏结构或功能的异常，导致短期内心输出量明显下降，器官灌注不良和受累心室后向的静脉急性淤血。慢性心力衰竭是逐渐发生的心脏结构和功能异常，或急性心力衰竭渐变所致。心室重塑是其特征。临床上常见稳定的慢性心力衰竭患者突然出现急性加重期表现，如伴有急性肺水肿等，又称慢性心力衰竭急性失代偿期。,收缩性或舒张性心力衰竭,收缩性心力衰竭临床表现为心腔扩大，射血分数下降，心室收缩末和舒张末容积增大。舒张性心力衰竭 表现为射血分数正常，左室舒张末压升高和左室充盈减少，心肌肥厚，心腔减小或正常。,心力衰竭的诱因,心律失常（1）心动过速（2）心动过缓（3）房室顺序收缩舒张失调（4）室内传导异常2.心肌缺血3.感染4.心衰治疗不力5.高血压6.肾衰竭,心力衰竭的诱因,7.肺栓塞8.应激状态9.心脏感染和炎症10.其他系统疾患11.药物12.酗酒吸毒13.高动力状态,心功能不全程度的评估,（一）纽约心脏病学会心功能分级（二）心肺运动实验心肺运动实验是在运动实验同时监测氧耗量，无氧分解阈值等气体交换指标，能够较为客观地评价心功能不全程度，反映心衰早期心脏储备功能，评价治疗疗效，提供预后信息。（三）六分钟步行实验六分钟内，若步行距离小于150米，表明心衰程度严重，150-425米之间为中度心衰，426-550米为轻度心衰。,慢性心力衰竭分期,心衰易患期无症状心力衰竭期心力衰竭期顽固性或终末期心力衰竭,心衰易患期,是指存在发生心力衰竭的高危因素，没有明显的心脏结构和功能的异常，没有心力衰竭的症状和体征。 危险因素包括：高血压，冠状动脉粥样硬化，糖尿病，酗酒及服用对心脏有毒害作用的药物，风湿热史，心肌病家族史。,无症状心力衰竭期,是指有器质性心脏病，无心力衰竭的症状和体征。 如左心室肥厚和纤维化，左室扩大和收缩力降低，无症状的瓣膜性心脏病，陈旧性心肌梗死等。,心力衰竭期,是指有器质性心脏病，近期或既往出现过心力衰竭的症状和体征。,顽固性或终末期心力衰竭,器质性心脏病严重，即使合理用药，静息时仍有心力衰竭的症状，需特殊干预。 如长期或反复因心力衰竭住院治疗，拟行心脏移植，需持续静脉用药缓解症状，需辅助循环支持。,心力衰竭的治疗原则,慢性收缩性心力衰竭的治疗原则急性失代偿期心力衰竭的治疗原则舒张性心力衰竭的治疗原则心力衰竭并心律失常的治疗原则,慢性收缩性心力衰竭的治疗原则,心衰易患期治疗原则无症状心力衰竭期治疗原则心力衰竭期治疗原则顽固性或终末期心力衰竭治疗原则,心衰易患期治疗原则,降压治疗纠正冠状动脉疾病的危险因素改变不良生活习惯ACE抑制剂：动脉粥样硬化、糖尿病、高血压、和心血管疾病高危人群均应选用。控制快速心律失常患者的心室率预防风湿热和瓣膜性心脏病治疗甲状腺疾病定期随访高危人群,无症状心力衰竭期治疗原则,去除或缓解基础心脏病的病因去除心衰诱发因素神经内分泌拮抗剂阻断和逆转心室重塑伴窦性心律者不主张应用洋地黄无高血压、液体潴留的此期患者不必严格限盐不主张使用营养添加剂治疗器质性心脏病和预防心衰的发生,心力衰竭期治疗原则,一般治疗 凡适用于心衰易患期、无症状期的治疗原则均适用于本期患者，包括去除或缓解心衰病因，去除心衰诱发因素，纠正危险因素等。在呼吸道疾病流行或冬春季节注射流感和肺炎疫苗预防感染。饮食宜低盐低脂，重度心衰患者应限制入水量。 指导患者认识心衰的症状和体征并自测体重监测液体潴留；了解药物的作用、剂量、副作用及中毒表现、漏服后补救；生活方式调整等。,运动训练 鼓励慢性稳定性心衰患者作适度的动态运动和等长运动，以从事日常体力活动为主，运动量以不出现心衰症状为宜。长期的卧床休息，限制慢性稳定性心衰患者的运动量将促进机体的去适应状态。 适度的运动不仅改善运动耐量，也改变患者的精神状态。,利尿剂所有心衰患者有液体潴留时均应选择利尿剂，尽可能与ACE抑制剂联合应用；严重心衰或GRF30ml/min时，宜选用呋塞米；利尿剂抵抗最常见的原因是同时合用非甾体类抗炎药和血管扩张剂，RAS拮抗剂例外；持续静脉滴注；两种或多种利尿剂合用；与多巴胺、多巴酚丁胺合用等可缓解利尿剂抵抗。,ACE抑制剂所有慢性收缩性功能不全患者必须使用，除非有禁忌症或不能耐受；尽早应用：无论是否有症状，只要EF45%，或左心腔已增大，都需应用；足量应用：应逐渐从小剂量达到靶剂量，只有达到靶剂量才能达到治疗目的；维持应用：一旦调整到目标剂量或最大耐受量，应终生使用；所有ACE抑制剂均适用。,ARB,目前尚无临床试验证实ARB优于或等同于ACEI不主张对没有应用ACEI的心衰患者，或能够耐受ACEI的患者，选用ARB替代ACEIARB建议用于现有或曾有心衰症状、LVEF降低且不能耐受ACEI的患者,受体阻滞剂慢性稳定性心衰患者将从长期应用受体阻滞剂中获益为很多临床试验证实；不宜应用于慢性心衰急性失代偿期患者；应用时机：没有液体潴留且体重恒定；近期内（至少4天）不需要静脉给予正性肌力药及血管扩张剂者；应用方法：从小剂量开始，缓慢增加剂量，每2周倍增，达到目标剂量；只能使用美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。,洋地黄DIG实验结果显示地高辛对总死亡率的影响为中性，但可降低住院率，减少心衰致残率。有症状的LVEF降低的心衰患者均应选用。所有心衰伴快速房颤时均应选用地高辛。地高辛与受体阻滞剂合用优于单用。,醛固酮受体拮抗剂,应用理由：很多研究显示ACEI无法完全抑制组织的RAS,出现“醛固酮逃逸现象”，人体心肌有醛固酮受体，醛固酮有独立AII以外的对心肌的不良作用，促进心肌纤维化和心室重塑。对于有中重度心衰症状且LVEF降低的患者，若能监测肾功能和血钾浓度，则建议加用。2012年欧洲心衰指南建议心功能II级即开始使用IA级推荐。男性血肌酐2.5mg/dL,女性2.0mg/dL；血钾应5.0mmol/L,肼屈嗪和硝酸异山梨酯,建议这种联合治疗用于在最佳药物治疗情况下仍有心衰症状的美国黑人患者。这种联合治疗对其他心衰患者是否有益尚待研究。不应将肼屈嗪和硝酸异山梨酯用于治疗此前未曾使用ACEI的心衰患者，也不应将其作为能耐受ACEI患者ACEI治疗的替代。,钙离子拮抗剂,禁用钙离子拮抗剂治疗心衰。若心衰合并高血压或心绞痛，可考虑选用氨氯地平或非洛地平。,血管扩张剂,血管扩张剂在心衰治疗中的地位主要体现在慢性心衰急性失代偿期和急性心衰的治疗中。不适宜在慢性稳定性心衰患者中常规应用。若患者同时合并有心绞痛或高血压可选用。,正性肌力药物,主要用于急性失代偿期伴低灌注的心衰患者。等待心脏移植的终末期患者。这类药物均有致心律失常作用。,ICD,对于LVEF35%、长期接受最佳药物治疗情况下NYHAII或III级、预期能以良好的心功能状态存活1年以上的非缺血性扩张型心肌病或心肌梗死后至少40天的缺血性心脏病患者，建议置入ICD作为心源性猝死的一级预防以降低总死亡率。对于有心脏骤停、室颤或血流动力学不稳定性室速病史的现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者，建议置入ICD作为二级预防以延长生存期。,CRT,对于LVEF35%、窦性心律、最佳药物治疗情况下NYHAIII级或非卧床的IV级、心脏收缩不同步（QRS波间期0.12秒）的患者，应采取置入带或不带ICD的心脏再同步化治疗，除非存在禁忌症。,窦房结抑制剂,2012年欧洲心衰指南指出1.对于窦性心律、EF35%、心率持续70次/分且有症状者，即使已应用询证剂量