外科病人的营养代谢ou

外科病人的营养代谢楚雄州人民医院重症医学科 欧亚林,外科手术患者营养不良后果,伤口愈合延缓手术并发症增加 感染增加病死率增高住院时间延长医疗费用升高。,一、营养物质简介,三大营养物质,（一）蛋白质与氨基酸（二）葡萄糖（碳水化合物）（三）脂肪蛋白质生命的物质基础，构成身体的主要成分碳水化合物能量的主要来源脂肪能量的主要贮存形式,氨基酸是蛋白质的基本单位，分EAA和NEAA两类。 条件必需氨基酸：属于NEAA，包括谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸等。 谷氨酰胺：是小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细 胞的能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。机体缺乏Gln可导致小肠、 胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位。创伤、应激时易发生Gln缺乏。 精氨酸：刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。精氨酸还是淋巴细胞、巨嗜细胞及参与伤口愈合的细胞等很好的能源。 支链氨基酸（BCAA）：属于EAA，包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸。应激状态，BCAA成为肌肉的能源物质，需补充。,（一）蛋白质与氨基酸,（二）碳水化合物,*葡萄糖：主要能量来源，最符合生理，需补充胰岛素*果糖：果糖是葡萄糖的异构体，在血液中转化为肝糖原较葡萄糖迅速，无需胰岛素参与*甘油：大量输入可能导致肾衰*麦芽糖：由两个葡萄糖分子组成，对正常人和糖尿病病人的胰岛素水平无影响，且可改善脂肪酸代谢，不影响肝肾功能。,脂肪主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。脂肪供能应占总能量的2030(应激状态可高达50)。每天脂肪摄入不应超过2gkg。其中亚油酸(6)和-亚麻酸(3)提供能量占总能量的1%2%和0.5时，即可满足人体需要。,（三）脂肪,脂肪：含热量高，能提供人体必需脂肪酸和甘油三脂，无利尿作用，不从尿液和粪便中丢失。 长链甘油三脂：含必需脂肪酸；需依赖肝脏肉毒碱； 中链甘油三脂：不依赖肉毒碱，氧化快而完全；不含必需脂肪酸；升酮作用高于长链甘油三脂,Evolution of parenteral lipid emulsions,Soybean oil,MCT (from coconut),Olive oil,Fish oil,三小营养物质,（一）维生素（水溶性、脂溶性）（二）电解质（三）微量元素,二、创伤应激病理生理,（一）应激病人的代谢改变,能量代谢的变化：严重创伤、感染病人能量代谢需求增加30%左右；择期手术增加约10%；烧伤病人可增加50-100%。蛋白质和氨基酸代谢的变化：骨骼肌大量分解；肝脏尿素合成增加，从尿液中大量排出，形成负氮平衡；严重创伤感染后的低蛋白血症的本质是炎症介质介导的肝细胞功能不全。碳水化合物代谢的变化：*胰岛素抵抗 *糖异生增加 *糖无氧酵解增加 *葡萄糖氧化利用降低脂类代谢的变化：脂肪分解显著增加,（二）手术、创伤后营养素的代谢特点,体内能量来源：糖原、脂肪、蛋白质饥饿时：糖原能提供12h，蛋白质消耗会影响脏器功能，脂肪是主要的能量来源手术、创伤应激后的神经内分泌变化使体内三大营养素代谢的特点：分解代谢增强，合成代谢减弱。对较大的手术、创伤、有营养不良风险的病人，提供及时、合理的营养支持将有助其康复。,创伤时的代谢反应,Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456,（三）应激时代谢异常的机制,自主神经递质儿茶酚胺的变化 对代谢的直接作用肝糖原分解、糖异生、肌肉糖原分解、刺激脂肪细胞分解，刺激肝脏酮体生成 对代谢的间接作用影响其它激素的分泌来实现内分泌的变化 胰岛素分泌减少；糖皮质激素、胰高血糖素和肾上腺素分泌增多，后三者被认为与高血糖、高代谢以及脂肪和蛋白质分解等代谢改变有关。炎性免疫介质的变化 *TNF的代谢效应刺激升糖激素分泌/高甘油三脂血症/蛋白质分解 *IL-1的代谢效应糖异生、无氧酵解增加/脂质弱于TNF/肌肉蛋白质分解增加/低锌、低镁血症 *IL-6的代谢效应对碳水化合物基本无直接影响/脂质同前/蛋白质同TNF,饥饿与创伤时代谢反应的不同,The body adapts to starvation, but not in the presence of critical injury or disease.,Popp MB, et al. In: Fischer JF, ed. Surgical Nutrition. 1983.,三、营养不良的类型,营养不良分类 (Types of Malnutrition),1能量缺乏型（消瘦型营养不良）,体重/身高低脂肪储存减少肌肉组织萎缩血浆蛋白正常,2蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良）,内脏蛋白丢失脂肪储存正常低蛋白血症水肿,3蛋白质能量缺乏(PEM)（混合型营养不良）,体重下降虚弱低蛋白血症水肿微量营养素缺乏( Micronutrient deficiencies ),四、营养状况评估,器官功能衰竭,地震,挤压伤综合征,营养状况评定,营养评定： 判断病人有无营养不良 营养不良的类型和程度 评价营养支持后临床效果营养评定的内容：营养状况评价和代谢评价营养评定方法：,营养评价人体测量,体重：低于标准体重的15%提示存在营养不良体质指数BMI=体重/（身高）2三头肌皮褶厚度（） 代表体内脂肪储备量 正常值：男性11.3-13.7 mm;女性14.918.1mm。 上臂肌围（AMC）：反映全身肌肉及脂肪的状况 上臂中点周径（cm）3.14*TSF(mm) 正常值：男性22.827.8 cm；女性20.9-25.5 cm。 上述测定值若低于标准值的10%，则提示存在营养不良,营养评估：人体测量,皮下脂肪厚度,上臂中点周径,营养评估： 生化参数,参数 危险水平白蛋白 T1/2=20d 3.5 g/dL淋巴细胞计数 1500 cell/mm3转铁蛋白 T1/2=8d 140 mg/dL前白蛋白 T1/2=2d 17 mg/dL总铁结合Total iron-binding capacity 250 mcg/dL血清胆固醇 Serum cholesterol 150 mg/dL,代谢评价内容,重要脏器功能：肝、肾的代谢功能蛋白质代谢：氮平衡判断体内蛋白质合成与分解代谢程度葡萄糖代谢：血糖水平脂肪代谢：脂肪廓清,氮平衡测定,氮平衡(g/d）= 摄入氮（g/d）- 排出氮（g/d）摄入氮包括经口、饲管摄入及经静脉输入的氮量按6.25g蛋白质=1g氮或7.5g氨基酸=1g氮换算。排出氮为24小时尿素氮加常数23g（以非尿素氮形式排出的含氮物质和经粪便、皮肤排出的氮）,营养不良诊断的参考指标,临床营养操作指南-营养学组2004,营养不良诊断,体重变化,The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005,体质指数,未完待续,外科病人的营养代谢第二部分楚雄州人民医院重症医学科 欧亚林,五、营养支持应用条件,营养支持的适应症,当病人经口摄食无法满足他们的营养需要时，就必须进行营养支持当需要进行营养支持时，必须首先考虑采用肠内营养的途径，其次才是肠外营养在实施营养支持时，当病人的胃肠道丧失功能时或肠内营养因某些原因无法实施时，以及仅通过经口摄食和肠内营养途径，病人仍无法获得足够的营养时，需要使用肠外营养当病人无法进食或进食不足以及预计病人无法进食或进食不足的时间达7-14天时，必须开始对病人实施营养支持,营养支持的目标,纠正营养物的异常代谢提供合理的营养底物，尽可能降低组织分解，预防和减轻营养不良通过特殊营养物质的营养支持来调节机体的炎症免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌移位，预防肠源性感染，预防MODS。通过特殊营养物质的营养支持促进创伤愈合,营养支持的时机,血流动力学稳定水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱基本纠正高血糖、高血脂和高氮质血症基本控制无出血倾向 尽早营养支持,营养支持治疗的时机,营养支持治疗绝非急诊处理措施，应在患者生命体征稳定后（包括用药控制下）按适应证指南和操作规范进行。延迟的营养支持治疗将导致危重症患者营养状况恶化，并难以对之后的营养支持进行纠正。,六、营养支持的方法,肠内营养的途径 胃造口、鼻胃管、空肠造口等。 肠外营养的途径 -腔静脉、周围静脉。,肠内、外营养支持方法选择的原则,两者均可，优选肠内营养。周围静脉营养与中心静脉营养，应优选前者。肠内营养不足时，可用肠外营养加强。期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。营养支持时间需较长时应选用肠内营养。,计算健康人BEE的常用公式1.Harris-Benedict公式 BEE（男性）= 66.47+13.75W+5.0033H6.755A BEE（女性）=655.1+9.563W+1.85H4.676A2.Shizgal-Rose公式 BEE（男性）=88.36+4.8H+12.34W5.68A BEE（女性）=447.6+3.05H+9.25W4.33A W=体重（kg），H=身高（cm），A=年龄（岁）营养维持量：静脉：BEE（kj）1.5,口服：BEE（kj） 1.2,营养不良,实际体重,In malnutrition, energy expenditure must be calculated based on actual body weight.,理想体重,在营养不良能量消耗应按实际体重计算,肥 胖,Ideal Weight,In obesity, energy expenditure must be calculated on ideal weight.,实际体重,理想体重,在肥胖病人能量消耗应按理想体重计算,能量供给,重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低摄入”原则（20 - 25 kcal/kgd）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgd）。肠外营养强调双能源糖和脂肪一起提供，脂肪占能量的30% 50%为宜。,允许性低摄入,三原则:(1)非蛋白热卡不超过124146kj(29.734.9kcal)/kg;(2)强调由脂肪和糖混合供能两者能量之比为46;(3)将非蛋白热卡与氮的比率降到418kj (100kcal)1氮以下。,（一）全胃肠外营养,应激时的营养物,碳水化合物至少需要100 g/day以防酮症；一般占非蛋白质热卡的5060， 应根据糖代谢状态进行调整。葡萄糖摄取不超过5 mg/kg/min。其他碳水化合物有山梨醇、木糖醇、果糖等，都不能完全代替葡萄糖。,Barton RG. Nutr Clin Pract 1994;9:127-139 ASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26 S