ERCP技术的临床应用改

ERCP技术的临床应用,南昌市第二医院 微创胆系中心张勇 曾文革 陈惠根,微创外科被誉为外科发展史上一个新的里程碑，我院三镜联合（腹腔镜，十二指肠镜，胆道镜）治疗胆系疾病是微创理念的充分体现，代表了胆系疾病诊治的发展方向，自引进十二指肠镜以来完成病例数千例，其技术运用也日益成熟和广泛。,一、十二指肠镜检查,1、十二指肠憩室 憩室所在的部位及憩室的大小与临床症状有直接关系，憩室在十二指肠内可有三种表现。, 十 二 指 肠 憩 室, 乳 头 旁 憩 室, 憩 室 腔 内 乳 头,十二指肠镜检查能直接观察乳头情况，发现乳头部肿块，并取活检，明确病理诊断。所以十二指肠镜检查是诊断乳头部肿瘤最直接最可靠的方法，很多病例能得到早期诊断及早期治疗。我院共诊断二例乳头部肿瘤，并成功实施胰十二指肠切除术，患者至今仍恢复良好。,2 、十二指肠乳头部肿瘤,二、ERCP 其诊断准确率优于B超、CT、MRI等，其优势在于： 1、图像连续，直观清晰，动态观察。,正常胆管影像,正常胰管影像,正常胆胰管影像,胆囊多发结石，呈“石榴状”,胆总管下段结石，残余“小胆囊”,肝内外胆管结石,胆总管多发结石伴扩张,肝内外胆管结石,左肝内胆管结石,2、鉴别良恶性梗阻 ERCP在早期诊断胆管癌，壶腹部癌，胰腺肿瘤等方面优于B超及CT检查，其能清晰的显示胆胰系的全貌，对治疗及手术方式的选择有重要价值对于梗阻性黄疸能确定梗阻的性质，部位和范围,胆管中段缺损，梗阻以上胆管重度扩张,肝总管见一长狭窄段，上下端均见虫蚀状阴影缺损，左肝内胆管未显影,胆 管癌,我院曾收治一例外院LC术后胆总管中上段截断，周围见钛夹，导丝无法通过梗阻。,医源性胆管损伤：,三、内镜下胆管引流,内镜下胆管引流术分外引流和内引流两种，外引流即ENBD，内引流为经内镜放置胆道支架。 ENBD通常作为一种临时性引流措施，不适合有重度食管静脉曲张或伴有精神症状，不合作的病例。,术适应症： (1) 急性梗阻性化脓性胆管炎胆道减压引流 (2) 恶性胆道梗阻减压引流 (3) 急性胆源性胰腺炎减压引流 (4) 手术后胆瘘的负压吸引引流 术后胆瘘，在临床处理颇为棘手，通过安放鼻胆引流管持续负压吸引，能促进瘘口的修复和愈合。,(5)我科对于胆囊结石合并胆总管较大结石，胆管明显扩张及胆管下端狭窄段较长，估计行后取石困难者。先行造影，明确胆总管结石数目，大小，置鼻胆管于胆总管内，率先开展腹腔镜下胆总管切开取石且由于胆总管内内衬鼻胆管而一期缝合胆总管疗效满意，免除病人较长时间携带“”管而带来的生活不便,方法：将鼻胆管经十二指肠乳头直接插入胆管内，鼻胆管的尾端从患者鼻孔引出,或经导丝引导，将鼻胆管送入预定引流部位。,ENBD,ENBD术后的状态,2、 内引流主要用于晚期已失去根治机会的胆管恶性梗阻的姑息治疗，目的在于解除胆道梗阻，减轻黄疸，改善肝功能及全身情况，以延长病人的生存时间，提高生活质量为目的但由于金属支架置入后不易取出，一般不用于良性胆管狭窄的治疗,胆总管下段金属支架置入后见膨胀良好,十二指肠镜下见支架末端位于乳头外1cm,内镜胆道支架置入,胆道蛔虫ERCP像,四：内镜下取胆道蛔虫,采用内镜下使用圈套器急诊取虫，可在非透视下操作，其操作简便，患者临床症状立即缓解。,五、内镜下乳头括约肌切开术及内镜下取石术,EST用于临床至今已有20多年的历史，随着技术的日趋成熟和发展，适应症也越来越广泛，多种胰胆疾病可通过这种微创的治疗方法，达到了与手术相同的目的。,（一）适应症:胆总管结石包括原发性及继发性胆总管结石，胆总管残余结石。可通过后，取石网篮取石，一般结石直径小于1.2对于较大结石可通过体外碎石器或碎石网篮将结石绞为数小块后再取出胆囊结石（）合并胆总管结石，先行取石再行术（）反复发作胆绞痛或胰腺炎，起示胆总管直径大于0.8先行检查或及取石，再择期行术,急性胆管炎或急性胆石性胰腺炎。 乳头部恶性肿瘤，减压、减黄、取病检。 缩窄性乳头炎的治疗 因胰胆管合流异常所致的复发性胰腺炎。,（二）切开方法要求：应对十二指肠的解剖十分了解，切开方向、切开长度心中有数，以减少并发症的发生。,1、 拉 式 切 开 法,2、针式切开法： 针状刀即刀头前端为针形，可在乳头外直接将乳头切开，适用于各种乳头的切开，且较弓形刀有不需深插胆管，术后胰腺炎的发生率较低，可多次反复使用等优点归纳有3种方法：,（1） 顺 行 切 开 法,（2）逆行切开法 ： 适用于乳头狭窄，导管不能插入者,（3）开窗法：适用于较大或肿大的乳头，电针直接插入肿大隆起的乳头粘膜内切开胆管，,。,此病例为LC术后，胆道残余结石，图示EST后取石网篮套住结石，通过乳头开口从胆管内取出。,慢性胰腺炎，胰管及分支明显扩张，头部主胰管见多发胰石影。,慢性胰腺炎，主胰管头段见不规则狭窄，体尾段明显扩张，呈“串珠样”改变,六、胰腺疾病的内镜治疗,结 语 十二指肠镜在胰胆外科的应用，