腰椎间盘突出症按摩技巧

腰椎间盘突出症的推拿治疗策略,2015.5.21,突出髓核还纳推拿治疗现状手法机理分析临床实践挑战功法康复训练,交流内容（lumbar disc herniation）,临床试验决定手法的有效性-腰痛,慢性腰痛非手术疗法治疗的循证研究,USA 94,S 00,DK 99,UK 99,基于循证的国家医学临床指南,推拿值得推荐的物理治疗方法,临床实践 黄帝内经腰痛手法治疗 Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med2007 Oct 2;147(7):478-491. Massage for low-back pain:a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine. 2002;27:1896-1910.,临床进展突出的髓核能还纳吗？,吴毅文 安徽医科大学第一附属医院康复医学科,2008年10月 中国康复医学会颈椎病专业委员会第十次年会,回顾性分析 一例LDH突出11mm病例 症状、体征和影像学,分析：突出的髓核必须在尚具有一定的流动性，借助完整的纤维和后纵韧带的张力、椎间盘的负压力以及手法的负压力，共同协调作用，才能实现。,挑战与机会 我们的实践,51岁男性，09.3.16初诊,挑战与机会 我们的实践,09.5.20复查 巨大脱垂几近消失,相关研究思路拓展,姜宏 苏州市中医医院,大鼠破裂型椎间盘突出重吸收模型的建立,还纳vs 吸收？临床分型,退变型 膨出型突破后纵韧带型游离型,脊柱调整传统手法,根据中医“筋出槽、骨错缝”理论,推拿治疗现状,推拿手法存在一法多名、同名多样，组合不规范等现象腰椎间盘突出物巨大，推拿治疗比较困难。腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄的患者，开始时治疗效果比较好，再过一阶段后，治疗效果有时也不甚理想。腰椎间盘突出症的后遗症期，由于失治、误治，少数患者留有腰部发板，脊柱侧弯，患侧大腿或小腿的肌肉萎缩、疼痛、麻木等症状，相当一段时间内得不到缓解。,国家中医药管理局临床重点专科专病评价报告,常用手法使用频率,松解类,整理类,调整类,LDH推拿方案,松解手法-按揉法、滚法、弹拨法 刺激关键部位为腰椎横突外缘、髂嵴上缘、髂腰三角等竖脊肌附着区域；臀中肌、臀大肌、阔筋膜张肌等部位；下肢外侧足少阳胆经路线及小腿后侧足太阳膀胱经路线；手法轻巧，沿受损神经根分布区域施治。 调整手法-腰椎改良斜扳法整理手法-擦法,推拿治疗原则,调整脊柱，移位减压减张消除脊柱周围软组织炎症，松解脊柱肌群肌张力促进受压神经功能恢复分期论治和辨证论治互参规范化手法操作与个性化治疗并重,手法成功神经根减压标志,脊柱保护性畸形消失或明显改善棘旁压痛或下肢放射痛明显减轻或消失直腿抬高幅度提高10或达到75以上下肢腱反射重现或增强下肢坐骨神经痛显著缓解,临床研究评估项目,症状体征指标：Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODl)；疼痛评估指标：视觉模拟评分法(visual analogus scale,VAS)；影像学指标：在X线腰椎侧位片上，采用标准Seze氏法测量腰曲值和相应异常位移；等速测试和表面肌电图指标：等速状态下 (腰部竖脊肌及多裂肌)表而肌电图检测。,VAS评分标尺,腰椎稳定性测量示意图,过屈位,过伸位,侧位,等速状态下表面肌电图测试,研究思路筋骨整体观,腰椎生理曲度的改变是腰椎结构失衡的重要表现。腰椎稳定性和生理曲度的维持依靠脊柱本身结构和与之相关联的肌肉软组织功能。脊柱的整体功能与腰脊旁肌的肌力特性密切相关。,研究初步结论手法机理,使突出椎间盘与神经根发生位移解除腰背肌肉痉挛缓解疼痛改善神经肌肉协调做功效率提高腰椎稳定性，恢复脊柱力学平衡,特殊病例手法革新,L23椎间盘突出,特殊病例“常规”无奈？,男性，87岁，L34椎管严重狭窄,成功实践长征医院放弃病例,女性，72岁，08.4.08.9.,安全、有效脊柱手法中的中心问题脊柱推拿中的整体观对脊柱整复理论的再思考 脊柱推拿作为学科发展的突破口要点： 拔伸牵拉 人工失稳 逆向调整 顺势操作,微调手法介绍技术和理论上创新,手法操作上要以精细化代替粗放型操作，指导思想上要以理性思维代替直观的经验性思考，手法应用上要有明确的辨证依据，减少盲目性。与传统手法相比，微调手法具有能准确控制手法作用节段、运动幅度和手法力量大小的优点。实践证实，微调手法操作简单，容易推广，更重要的减少了神经根损伤的机会，降低了推拿后的反应，加快了疾病治愈过程，提高了临床疗效。,腰椎改良斜扳,腰椎微调手法,骶髂改良斜扳,骶髂微调手法,经典手法 薪火相传,1） 操作时术者沉肩，屈肘约1500，腕关节自然掌屈。拇指指 腹或偏峰，与示、中、环三指指腹相对用力于一定的部位 或穴位。前臂作主动摆动，带动腕关节的屈伸和四指推 动，同时四指作掌指关节的主动屈伸运动。在提拿过程 中，四指直线推动，回复原位，往返操作。(2) 四指用力均匀柔和，刚柔相济。(3) 手法动作连贯而有节律，频率约为每分钟150次。 四指指腹附着于肌肤，不可离开，作推和拿的动作时，用 力应始终均匀一致。(5) 提拿时，主要是屈伸掌指关节，指间关节应保持伸直位。,四指推法,擦法,在身体组织，尤其是脊柱结构施加手法力所施力可能会在幅度、速度、方向、持续时间和频率上有所不同按脊调整以高速、低幅为特点松动术以低速、变幅为特点,手法/调整和松动术,手法从业人员的培训日益加强,2000年美国有6万个执业按脊师（chiropractors）（1年超过2亿次门诊量）。大学增加了培训，同时大部分卫生保健系统涵盖其花费整骨（osteopathic）学院重新强化了手法训练理疗师（physical therapists）需有手法合格证书手法纳入多学科医疗卫生保健（medical multidisciplinary health care）体系给按摩治疗师（Massage Therapists）、自然疗法师（Naturapaths）和推拿治疗师（Naprapaths）颁发许可证,手法生物力学特性研究,生活的旋律,脊柱生物力学概述,脊柱静力学,脊柱的生理曲度脊柱的生理曲度可使部分纵向压力转化为韧带、肌肉的牵拉张力，以抵消压应力对脊柱的影响，改变脊柱的应力分布，起到增加脊柱纵向抗压能力。,2. 脊柱的稳定性脊柱的稳定性有内源性和外源性的区分。内源性稳定在于椎间盘压力和周围韧带的紧张性。外源性稳定是由脊柱周围肌肉以及胸腹腔内外的肌肉提供的，脊柱的外源性稳定远比内源性稳定更为重要，失去内源性稳定，脊柱尚能维持正常形态；失去外源性稳定，脊柱即不能维持其正常形态,脊柱稳定性,3. 人体重心和重力线,从矢状面上观察，人体重力线并不与脊柱重合，而是位于脊柱前面。站立时，人体重心一般位于第三腰椎前方7cm处；脊柱前屈时，人体重心前移；脊柱后伸时，人体重心后移。,三. 脊柱运动学,1. 屈伸运动 脊柱整体前屈的范围为145，后伸幅度为140。各区域的幅度分布为：腰椎 极度前屈60，极度后伸35；胸椎极度前屈45，极度后伸25；颈椎 极度前屈45，极度后伸75。,脊柱屈伸运动,2. 侧屈运动,脊柱整体侧屈范围为75，各段的幅度分布如下：腰椎极度侧屈20；胸椎 极度侧屈20；颈椎极度侧屈35。,3. 旋转运动,脊柱整体旋转运动范围为115120，各段幅度分布如下：腰椎 5；胸椎 35；颈椎 7580。,4.侧屈旋转连动,当脊柱侧屈时，总是伴随着椎骨的旋转运动，这一现象可在X线前后位检查时观察。侧屈旋转的连动机制可以用椎间盘压力变化和韧带紧张性牵拉来解释。,后天性脊柱滑脱症,滑脱手法治疗原则,以手法改善腰骶部剪切负荷，调整滑脱腰椎位置关系，恢复腰骶脊柱力学平衡；并力求减小神经根张力、增加椎管内容积。,操作规程,患者体位：患者俯卧于床上，小腹部垫枕，枕高10厘米。 术者站位：医生站于患者的右侧，身体与患者体位平行。 术者手势： 向前滑脱 医者两手掌前后交叉，两手掌跟豌豆骨分别 置于向前滑脱之腰椎上一和下一椎的棘突上。 向后滑脱 医者两手掌前后交叉，一手掌跟豌豆骨置于 向后滑脱之腰椎上一或下一椎的棘突上，另 一侧掌跟置于向后滑脱之椎的棘突上。,手法生物力学分析,康复功法训练,医学专家建议,大多数下腰痛是一种非器质性疾病，锻炼疗法是有效的、合理的治疗措施。 John E. Sarno,合理有效的治疗来自准确的诊断！,防治疾病手段功法,推 拿 功 法,动 作 成 套,动 静 结 合,动作、呼吸、意念结合 以意引气，形随意行,中医推拿功法,Intradiscal Pressure in Various Posture,highest pressure occurs when sitting in slouched posture,坐具选择有讲究,选择坐高、背高合适的座椅沙发、小凳少坐轿车不宜时间过长，宜垫枕,如何久站不伤身 ?,HIP FLEXORS INFERIOR ABDOMINALS,Sit in the examination tableExtended kneesFixed ankles,SUPERIOR ABDOMINALS,Sit in the examination tableFlexed kneesFixed ankles,HIP FLEXORS,Lower limbs elevation25 cm above examination table10 seconds,BACK EXTENSORS,Trunk elevationOn the stomachFixed hips and ankles10 seconds,INFERIOR BACK EXTENSORS,Lower limbs elevationOn the stomachFixed shoulders and hips10 seconds,EXTENSIBILITY AND MUSCLE TENSION,StandingExtended knees Reach for toesDeep breathing,EXTENSIBILITY OF LOMBO-SACRAL EXTENSORSKnees - Chest5cm,CHRONIC LOW BACK PAINPREVENTION,EXERCISE THERAPY,Strong evidence,Van TULDER et al. Best Pract Res Clin Rheum