起搏器更换升级CRT的思考章 锡林

,黄山人民医院章锡林,起搏器更换的病人，EF55mm该如何管理？观点：升级CRT,主要论点,右室心尖部起搏的临床危害临床研究CRT适应症,12/26/2017,RVA起搏弊端,左右心室不同步,左室激动明显延迟，左室内、左右心室间不同步（左室侧壁收缩达峰可晚于间隔部位100ms以上）,长期可导致心肌病，尤其是在心功能已受损患者,二尖瓣返流及室内分流，前向血流减少，导致SV下降、房室扩大,传统起搏改变了正常的激动顺序,12/26/2017,1 Ahmad M, Bloomstein L, Roelke M, Bernstein AD, Parsonnet V. PACE. June 2000;23(6):934-938.2 Wathen MS, DeGroot PJ, Sweeney MO, et al, for the PainFREE Rx II Investigators. Circulation. October 26, 2004; 110(17):2591-2596.3 Wilkoff BL, Ousdigian KT, Sterns LD, Wang ZJ, Wilson RD, Morgan JM. J Am Coll Cardiol. July 18, 2006;48(2):330-339.4 Wilkoff B, L. Khlkamp V, Volosin K, et al. Circulation. January 23, 2001;103(3):381-386.5 The DAVID Investigators. JAMA. December 25, 2002; 288(24):3115-3123.6 Sweeney MO, Bank AJ, Nsah E, et al. N Engl J Med. September 6, 2007;357(10):1000-1008.,临床研究证实更少的右心室起搏减少AF及HF住院率,右室心尖部起搏的临床危害,12/26/2017,升级CRT与RV起搏对照研究,有传统起搏适应证 (大多数是永久), 中到重度心衰 (大多数 NYHA 分级 III or IV) ，及 EF低于正常(大多数40%).2-6个月CRT与2-6个月RV起搏对比小规模，但cross over design study,.,在CRT阶段患者的各项临床指标得到改善,12/26/2017,升级CRT前后对照观察研究,因心动过缓接受RV起搏数月或数年后心功能恶化而升级升级时大多数患者 NYHA 分级III or IV，EF 60mm，LVEF40%）分别进行仅右室起搏3个月和BV起搏3个月，比较两组的LV功能、NT-proBNP血浆浓度、运动耐量和生活质量结论：对于存在左室功能不全且有永久心室起搏适应证的患者，在LV功能、生活质量和运动耐量方面，BV起搏都优于仅RV起搏,Block-HF 研究- 针对起搏依赖且心功能受损患者的研究,研究背景对于心脏收缩功能障碍且需要持续起搏的患者，单独右心室起搏疗效并不好。因此，推测这类起搏依赖患者即使是轻度心衰的也能够从心脏再同步治疗（CRT）中获益。终于,BLOCK-HF试验给出了答案，使我们知道如何处理轻度心衰的房室传导阻滞的患者。入选的691例患者均为房室传导阻滞并且EF0.50，随机分为双心室起搏及单独右心室起搏组，平均EF为0.43。,Block-HF研究,前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床研究目的：评价右室心尖部起搏和双室起搏对心室起搏依赖的轻中度心衰（LVEF40%的新植入或者更换起搏器的患者，只要EF35%，心功能和QRS波都不做要求，推荐植入CRT-IIA类适应症（13年中国和美国）2.已植入常规起搏器或ICD，高度心室起搏依赖的患者，EF35%，推荐植入CRT-I类适应症（13年欧洲）3.心衰，高度起搏依赖的患者，只要EF值有降低，推荐植入CRT-IIA类适应症（13年欧洲）4. HFrEF（射血分数下降的心衰）患者，无论NYHA分级