边缘型人格障碍

边缘型人格障碍borderline personality disorder, BPD,病例回顾：女性患者，24岁，第三次住院，主要表现为冲动控制障碍，易激惹，同时服用氟哌啶醇和卡马西平治疗，以控制冲动情绪。住院期间，经与患者建立良好的信任关系，进行了有效的心理沟通后，患者自述幼年时曾多次遭家里其他长辈的性侵犯，后因患妇科疾病手术后急性发作。10年来一直表现易激惹，经常与别人吵架。还经常以死来威胁家长。如果父母对其的行为进行批评抱怨会引起患者更强烈的冲动情绪。出院后门诊随访，症状未见明显好转，仍经常与人发生争吵。,边缘型人格障碍,边缘型人格障碍(borderline personality disorder, BPD)是以情感，人际关系，自我形象的不稳定及冲动行为为临床特征的一种复杂又严重的精神障碍，常常造成患者的社会功能损害，治疗上的困难及高于普通人群4到50倍的自杀死亡率。,边缘概念的由来,19世纪末及20世纪初精神分析理论在美国广泛流传，对美国临床精神病学产生了巨大影响。当时的精神病学还被认为是研究疯人院和丧失理智者的，但在临床工作中，有人发现有些病人保存着他们的理智，即检验现实的能力，但有行为障碍和情绪痛苦，较差的自我控制力，由于在道德上越轨或反社会，被称为悖德性疯癫（moral insanity)。还有一些病人症状表现变化多端，长期难以诊断，甚至统一患者集多种诊断于一身。克里丕林注意到精神病学中的边缘问题，即精神分裂症的不典型和边缘类型，他认为边缘类型是一种广阔的但无一定标志的领域，这一状态介于疯癫和正常人的各种离奇表现之间。同时精神分析学在性格形成和性格异常的领域内创建了性格障碍的理论，并称这种障碍为边缘状态，来描述这类病人的“不稳定”和“似是而非”的表现，并等同于“类”，“假性”等字眼。,概念的历史演变,BPD概念的历史演变同精神分裂症、分裂型人格障碍有密切关系。人们发现一部分病人的临床表现处于精神分裂症的边缘，但有不符合精神分裂症的诊断，另一些病人的表现处于神经症和未特定的精神病之间，临床症状更为复杂多样。Stern（1938）应用“边缘”术语描述了那些显然是神经症，但在经典精神分析治疗时出现较多的紊乱者。Zilboorg（1941）提出了“逍遥性精神分裂症”或“游走性精神分裂症”的概念，认为是精神分裂症的轻型，其特征是现实检验和思维联想障碍以及情感肤浅。,Deutsch（1942）描述了一类患者，表现显然是精神病性的，但又缺乏一致的认同感，情感体验来自于他人，被称为“仿佛人格”（as if personality）。还有很多学者认为边缘病人是精神病边缘。直到1959年Schmideberg首先提出边缘障碍实质上是性格障碍。Kernberg（1973）对边缘性人格的原始防御机制和病理性内在化事物关系进行了分析，提出“边缘性人格结构”术语，以强调该诊断是来自“性格结构”，而不是精神病理症状。Stone（1980年）进一步限定了边缘状态的范围，包括介于精神分裂症和非精神分裂症之间及介于神经症和深度紊乱之间的两种状态。,1980年DSM-中把介于精神分裂症和非精神分裂症之间的称为“分裂型人格障碍”，把介于神经症和深度紊乱之间的患者正是冠以“边缘人格”的名称。此诊断一直延续到DSM-中。ICD-10中也有此名称，但归入情感不稳定型，与DSM-相比， ICD-10中边缘型人格障碍的范围显然小于DSM-的范围，因为它把“冲动型”划为了另一种亚型。,人格障碍分类（一）,DSM-IV中定义的10种人格障碍包括三个组群：A群有偏执型，分裂样和分裂型三种人格障碍B群有反社会型，边缘型，表演型和自恋型四种人格障碍C群有回避型，依赖型和强迫型三种人格障碍,人格障碍分类（二）,ICD-10中特异性人格障碍分以下几类：偏执型，分裂样，社交紊乱型，情绪不稳定型，表演型，强迫型，焦虑（回避）型，依赖型人格障碍，以及其他特异性人格障碍和人格障碍，未特定其中情绪不稳型人格障碍包括冲动型和边缘型两种。,DSM-IV中对BPD的描述一,一种人际关系、自我意象和情感的不稳定，并有明显的冲动性普遍模式，这种情况从成年早期开始，产生的背景不一，以下5（或多）项可以说明：发狂似的努力避免真正的或想象的被抛弃（不包括第5项的自杀或自残行为）人际关系不稳定和紧张，交替的变动于极端理想化和极端贬低之间身份障碍：自我意象或自我感觉持久的和显著的不稳定冲动性表现至少在两个方面，可能造成自我损害（如：消费、性欲、物质滥用、鲁莽开车、暴食），不包括第5项的自杀或自残行为,DSM-IV中对BPD的描述二,反复有自杀行为，做出自杀姿态，以自杀相威胁，或有自残行为由于心境的反应性过强而致情感不稳定（如：发作强烈的苦闷、激惹或焦虑，一般持续几小时，很少超过几天）长期感到空虚不适当的强烈愤怒或对愤怒难以控制（如：经常发脾气、发怒，屡次打架）短暂的、与应激有关的偏执观念或严重的分离症状,ICD-10中的BPD,此类PD有一个突出的倾向，即行为冲动，不计后果，伴有情感不稳定。事先进行计划的能力很差，强烈的愤怒暴发常导致暴力或“行为爆炸”；当冲动行为被人批评或阻止时，极易会诱发上述表现。病人自己的自我形象，目的及内心的偏好（包括性偏好）常是模糊不清或扭曲的。常有持续的空虚感。病人由于易于卷入强烈及不稳定的人际关系，可能会导致连续的情感危机，也可能会竭力避免被人遗弃，并可伴有一连串自杀威胁或自伤行为（也可在没有任何明显促发因素下发生）,不稳定性是BPD的一个主要特征。患者的心境不稳定，频繁且无原因的产生严重抑郁、焦虑或者发怒。患者的自我概念不稳定，有时极度自我怀疑，有时又极度自负。患者的人际关系极其不稳定，常常无原因的对一些人从崇拜到鄙视。BPD患者常描述有一种绝望的空虚，这导致他们依赖新认识的人或治疗师，希望他们能够填补自己内心的巨大空虚。患者对被抛弃抱有偏执的想法，常把其他人无辜的行为阐释为抛弃或拒绝。,除了心境、 自我概念和人际关系不稳定之外，患者还表现出冲动和自我伤害的行为倾向，包括自残和自杀行为。一些边缘型人格障碍患者容易出现短暂的失忆，在这种状态下，患者感到不真实，失去对时间的感觉，甚至忘记自己是谁。,格伦克劳斯在影片致命诱惑中扮演的患边缘型人格障碍的妇女就表现出上述这些症状。,各种各样的症状组成了BPD的诊断标准，从某种程度上也反映出这种疾病的复杂性。不同的患者，甚至同一个患者在不同时间表现出的症状可能都是大不相同的。而多变的症状也反映出医生给这种疾病下定义的困难。边缘这个词多年来一直被宽泛的用于那些很难符合现有的情绪障碍或者精神障碍诊断标准，同时又难以治疗的患者。BPD诊断标准所包括的多种多样的症状与其他类型的PD诊断标准有很多重复的地方。实际上，大多数被诊断为BPD的患者至少也符合一种其他类型的PD诊断标准。,BPD的流行病学（一）,Torgerson等报道，BPD大约占普通人群的1%2%，是临床医疗机构中最常见的一种人格障碍，约占精神科门诊病人的10%，住院病人的20%。并且多数资料指出，边缘型人格妇女多见，男女之比为1：2 40，妇女中常见的原因尚不清楚，但可能存在生物因素和心理因素的影响。情感性障碍也是妇女较多见，边缘型人格似乎与此相似，另外，内分泌因素也可能起一定作用。,BPD的流行病学（二）,Stone曾报道有4%的妇女体验到过较严重的经前期综合征，其表现接近边缘状态（抑郁、易激惹、自杀姿态等）。,发病机制,目前认为致病因素主要有三个：童年期创伤、亲子沟通失调、遗传素质，这些原因最后都可导致大脑结构和生理的改变，是BPD复杂多样症状背后的生物学基础。,关于BPD的几种理论一,几项BPD的家族史研究发现，关于BPD基因遗传性的证据是混杂的（Dahl,1993;Nigg&Goldsmith,1994）。然而BPD患者的家庭心境障碍流行率很高（Kendler et al.,1993）。BPD患者也表现出和心境障碍患者一样的睡眠异常（Weston&Siever,1993）。大多数研究人员并不认为BPD只是一种情绪障碍，但这两种障碍之间显然存在联系。,关于BPD的几种理论二,BPD患者的冲动行为和5-羟色胺含量水平低有关（Weston&Siever,1993）。另有研究表明反社会人格障碍患者的冲动行为也和低水平5-羟色胺有关。说明低水平的5-羟色胺不仅仅和某一种诊断类别有关，而是和冲动行为有关。,关于BPD的几种理论三,精神分析学家认为由于患者与抚养人之间的不良的早期关系，导致患者发展出不良的自我概念和对他人的概念。抚养人在患者幼年的时候鼓励患者依赖他们。如果孩子有独立或者与他们分开的想法，就会受到惩罚。因此孩子一直没学会区分自己和他人的概念，这使得他们对其他人对他们的看法，以及被他人抛弃的可能性过分敏感。当他们感到别人在拒绝他们的时候，他们就会拒绝自己，做出自我惩罚或者自残行为。,关于BPD的几种理论四,他们也从来不能把自我概念或他人概念中的积极因素和消极因素整合在一起，因为他们表现出依赖和顺从的时候，就会从他们的早期看护者那里得到奖励和安慰；而试图独立时，就会受到早期看护着的拒绝或惩罚。患者对自己或他人的看法要么完美无缺，要么一无是处，总是在这两个极端之间摇摆，这就是所谓的分裂（splitting）。BPD在情绪和人际关系上的不稳定就是分裂造成的他们的情绪和他们对自身人际关系的看法，反映出他们在自己认为自己或他人是完美无缺还是一无是处上摇摆不定。,关于BPD的几种理论五,玛西娅里尼汉（Linehan et al.,2001）十分关注BPD患者在情绪调节能力方面的缺陷，这一缺陷可能有生理基础。对情境的极端反应导致冲动行为。此外，患者亲近的人曾经漠视或批评过他们的情绪体验，使得他们更难以学会适宜的情绪调解技巧，以及理解和接受自己对事件的情绪反应。患者依赖他人帮助他们来应对困难的情境，但又没有足够的自信以成熟的方式来请求帮助。所以他们在试图获得别人支持时常表现的充满操纵性和不坦率。,研究表明，许多，但不是所有BPD患者在童年时曾经受到身体虐待或者性虐待（Zanarin,1997）。一些心理学家认为，患者在自我概念方面的严重问题是童年受虐待的结果（Kraus & Reynolds）。,边缘型人格障碍的治疗,在过去的20年里，里尼汉和同事开发了一种治疗边缘型人格障碍的方法。这种方法把认知行为技术、人际关系技术和心理动力学技术结合在一起，成为辩证行为疗法（dialectical behavior therapy; Linehan et al.,2001）这种疗法的重点是帮助来访者获得更加现实和积极的自我意识，学会适应性的问题解决和情绪调解技巧，以及纠正二分思维。,治疗师教来访者监控自我贬低的想法，以及对他人和环境非黑即白的评断，治疗师也帮助来访者学会在亲密关系中有恰当的自信，从而他们能够用成熟的方式表达自己的需要和情绪。来访者通过监控可能导致冲动行为的情境，学会如何控制这些行为，并学习处理这些情境的不同方式。研究发现辩证行为疗法有效地提高了边缘型人格障碍者的技能，减少了自杀行为及住院治疗的需求（Linehan,HeardLinehan et al., in press),边缘型人格障碍的心理动力学治疗包括帮助患者理清自身感受，挑战他们格列自我和他人形象的倾向，以及解释患者与治疗师之间的移情关系（Kernberg,1989)。当来访者对治疗师的感觉从崇拜到贬低的时候，许多来访者时常会对他们的治疗师产生极端的愤怒。治疗师可以利用这些机会帮助来访者理解自己分裂的防御，并对来访者的行为设置清晰的限制。治疗师也叫来访者处理日常为题的事宜方法，从而减轻周围环境给他们的压力。自毁倾向也得得到处理，治疗是帮助来访者识别导致这种行为的感受，并发展出应对这种感受的健康方式。,边缘型人格障碍的药物治疗主要是通过抗焦虑药和抗抑郁药来减轻患者的焦虑和抑郁症状，以及通过选择性5-羟色胺再摄取抑制剂来控制其冲动行为。人们已经发现抗抑郁药对这一障碍的症状有积极效果，锂可以减轻患者的攻击性和冲动（Hollander et al.,2001）。抗精神病药主要用于患者病情严重，并表现出精神病症状的时候。吩噻嗪在神经方面的副作用使许多患者不能坚持服药(Soloff et al.,1993)对非典型抗精神病药氯氮平和奥氮平的研究表明，这些药物可以缓解边缘型人格障碍患者的类精神病症状以及其他症状(Benedetti et al.,1998;Hough,2001)。尽管如此，对药物治疗的研究结果仍不明确(Linehan et al.,2001),不同理论取向的治疗师都认为保持对边缘性人格障碍患者特点的清醒认识，并在情绪上与他们热情洋溢的赞扬或者强烈的批评保持一定距离是非常重要的，这类患者倾向于把治疗师理想化，或彻底的拒绝治疗师(KrausReynolds,2000)。患者很难相信任何人，包括治疗师，并且对拒绝的信号过度敏感。治疗师在与来访者交流时，要诚实、坦率、清晰明了，这一点非常重要。治疗师还要对来访者的行为设置一些限制，尤其是在治疗期间的攻击性行为或者频繁要求特殊待遇。边缘性人格障碍患者的改变是缓慢的，患者中途停止治疗的比例在60%左右(Shea,1993)。,诊断量表,DIB-R (Revised Diagnostic Interview For Borderdines)SCID- (version2.0) (Structured Clinical Interview For DSM-IV Personality Disorder)IPDE (the international personality disorder examination)DIPD (Diagnostic Interview for DSM- Personality Disorders)也是目前美国较常用的人格障碍诊断工具之一，但尚无中文版本。PDI- (the Personality Disorder Interview- )DSM-人格障碍检测量表，由Thomas等人(1994)编著，杨坚翻译，在国内已初步使用,DIB-R (Revised Diagnostic Interview For Borderdines),(1)量表简介 DIB-R是从DIB (Gunderson等，1981)发展而来，由Zanarini等在1982年改编，是一个半定式的访谈量表，用于对BPD进行诊断性评估。DIB-R包括四个部分，127个问题，分别为：情感部分(26题)，认知部分(34题)，冲动行为模式(24题)，人际关系(43题)。其中97个条目信息来源于患者，评估其在过去两年中的感受、思维和行为模式；22条名为“总结陈述”的重点句子代表BPD的诊断标准；8个条目计算小结分。DIB-R的信度检验显示其具有良好的重测信度、内部一致性及评定者间信度 。灵敏度及特异度检验见附表。可见在截点8分时，超过80 的BPD患者和非BPD都可以被正确诊断。DIB-R 具有以下优点： 能准确与轴工各种障碍区分； 与基于DSM-IV及DSM-III-R的BPD诊断标准的其它三种诊断方法PDE (Personality disorder Examination)、SCID- (Structured Clinical Interview for DSMm)及PDQ (Personality Diagnostic Questionnaire)有良好的一致性； 与DIB相比能较好地区分BPD和轴的其它诊断。,DIB-R (Revised Diagnostic Interview For Borderlines),(2)国外使用情况DIB-R是目前临床及研究中使用最广泛的BPD诊断工具。白1989年以来，有五百余项BPD研究使用DIB、DIB-R作为诊断工具。另外DIB-R还被翻译成西班牙语、法语及德语，并在相应国家使用。(3)国内使用情况在我国DIB-R已由北京大学心理学系的钟杰、王雨吟翻译成中文版本，由香港中文大学心理学系的梁耀坚教授校对。但尚没有信度、效度检验，也没有正式运用于临床及研究。,SCID- (Structured Clinical Interview For DSM-IV Personality Disorder),(1)量表简介 SCID- (第2版)为1994年美国精神病学家编制的DSM-IV系统轴人格障碍的诊断问卷，包括回避型、依赖型、强迫型、消极型、抑郁型、偏执型、分裂型、分裂样、表演型、自恋型、边缘型、反社会型十二型人格障碍，每一型为一个分量表。全卷为定式面谈问卷，分两部分，前一部分为自评问卷，分“是”、“否”两种选择，后一部分依据前一部分被试者回答“是” 的答案要求其举出几个例子，根据回答的情况，分四种：“?” 代表信息采集不充分、“1”代表举不出例子或否定前面“是” 的回答、“2”代表举出的例子在阈值数之下、“3”代表举出的例子符合阈值数。每型人格障碍的诊断需要达到数个“3”，一般为3 5个。SCID-时间框架定为5年。一般完成整套问卷需要6090分钟。研究显示SCID- (20)对各型人格障碍均具有较好的信度和效度,SCID- (Structured Clinical Interview For DSM-IV Personality Disorder）,(2)国外使用情况 最初SCID-主要应用于美国的东北部城市，现在它已被广泛应用于英语国家，并被翻译成12种语言，在不同国家广泛使用。(3)国内使用情况 该问卷由上海市精神卫生中心专翻译及审校，根据中国文化背景对个别问题的文字按原意进行修改，戴云飞等对其进行信度、效度检验，证明SCID-各分量表内部一致性尚好，重测信度和评定者间的一致性良好；人格障碍不分类型的情况下，与临床诊断的一致率为90.7。,IPDE (the international personality disorder examination),(1)量表简介国际人格障碍检查表(International Personality Disorder Examination，IPDE)由世界卫生组织(WHO)开发，是一个半定式的临床医师用问卷，是基于ICD-10和DSM-III-R两大分类诊断系统的诊断测评工具。IPDE有8种人格障碍，即强迫型、回避型、依赖型、情绪不稳定型、表演型、社交紊乱型、偏执型和分裂样型，分为58项，共70题，涉及工作、自我、人际关系、情感、现实性检验和冲动控制6个方面。按所指人格特质存在的程度，分为无、有时存在、经常3种，以及导致个人烦恼或人际关系障碍程度评为0，1，2分。诊断标准：被试者有3项或4项阳性，其中至少有1项为2分；如不符合任何一型人格障碍诊断标准，但阳性分10项，则诊断为其它型。若虽有阳性分但总项目不能满足诊断标准者，可诊为可能有某型人格障碍。,IPDE (the international personality disorder examination),(2)国外使用情况 由于ICD-10诊断系统与DSM-诊断系统对BPD的诊断标准存在较大分歧，故国外临床上不常用IPDE作为BPD的诊断工具。,IPDE (the international personality disorder examination),(3)国内使用情况 IPDE是目前国内使用最广泛的人格障碍诊断工具。检索中文期刊网(1994 2006)，有30项记录显示相关研究使用IPDE。这个量表的中文版本早在1995年由胜利编译，许又新审校出版。卢宁等将四种人格障碍检测工具IPDE、SCID-、SCID- PQ (SCID- Patient Questionnaire)、PDI- (the Personality Disorder Interview-)中文版本在中国文化背景下进行检测，并进行信度、效度比较，结果发现IPDE的信度、效度均较其它三者诊断工具更完善，对BPD (即ICD-10中情绪不稳定型人格障碍)诊断也有较好的信度、效度 。,筛查量表,MSI-BPD (The Mclean Screening Instrument For Borderline Personality Disorder)PDQ4+SCID- PQ (SCID- Patient Questionnaire)BPI (Borderline Personality Inventory),MSI-BPD (The Mclean Screening Instrument For Borderline Personality Disorder),量表简介 MSI-BPD是基于DSM- 诊断系统的自评式BPD筛查量表，由Zanarini等于2003年编制并运用于临床诊断及相关研究。这份量表由10个条目组成，只需进行是否判断。信度检验显示MSI-BPD具有较好的信度。其中重测信度系数0.72；内部一致性系数0.74。效度检验显示在截点为7时对BPD诊断具有较好灵敏度(0.81)和特异性(0.85)；对年纪较轻的成年人有更好的诊断效度。,MSI-BPD (The Mclean Screening Instrument For Borderline Personality Disorder),国内外使用情况 MSI-BPD新近出版，国外尚未有在临床或研究中广泛使用的