研究生泌尿系统肿瘤

泌尿系统肿瘤诊治进展王德林重庆医科大学附属第一医院,概述,泌尿系统各部位都可发生肿瘤据国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer）2012年统计数据显示，无论我国或全球范围，前列腺癌在泌尿系统肿瘤中最常见，其次是膀胱癌及肾癌,Estimated age-standardised incidence and mortality rates: men http:/globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx,2012世界范围肿瘤发病率及死亡率,Estimated age-standardised incidence and mortality rates: women http:/globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx,2012世界范围肿瘤发病率及死亡率,Estimated age-standardised incidence and mortality rates: both sexes http:/globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx,2012世界范围肿瘤发病率及死亡率,Estimated age-standardised incidence and mortality rates: men http:/globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx,2012中国肿瘤发病率及死亡率,Estimated age-standardised incidence and mortality rates: women http:/globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx,2012中国肿瘤发病率及死亡率,Estimated age-standardised incidence and mortality rates: both sexes http:/globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx,2012中国肿瘤发病率及死亡率,泌尿系肿瘤,肾肿瘤膀胱肿瘤前列腺癌,肾肿瘤,肾肿瘤（tumor of kidncy ）是泌尿系统较常见的肿瘤之一，多为恶性发病率（2012年）全球 4.4/10万，我国3.8/10万,肾癌肾母细胞瘤肾盂肿瘤,肾肿瘤,临床上常见的肾肿瘤包括源自肾实质的肾癌、肾母细胞瘤以及发生于肾盂肾盏的移行细胞乳头状肿瘤肾肿瘤仅占成人恶性肿瘤中2-3% ，其中绝大部分是肾癌，肾盂癌较少见婴幼儿中最常见的恶性实体肿瘤是肾母细胞瘤，发病率占20 以上,肾肿瘤,肾癌,肾癌（renal carcinoma ）肾细胞癌（renal cell carcinoma, RCC）肾腺癌占原发性肾恶性肿瘤的85 左右,肾脏解剖,肾脏解剖,肾癌,病因病理临床表现诊断治疗,病因,引起肾癌的病因至今尚未明确，其发病可能与吸烟、肥胖、职业接触（如石棉、皮革等）、遗传因素（如抑癌基因缺失）等有关,病理,肾癌多单发，双侧先后或同时发病者仅占2 左右肾癌从肾小管上皮细胞发生瘤体多数为类圆形的实性肿瘤，外有假包膜，切面以黄色为主，可有出血、坏死和钙化，少数呈囊状结构,病理,组织病理多种多样透明细胞颗粒细胞梭形细胞嗜色细胞癌或称乳头状肾细胞癌嫌色细胞癌肾集合管癌未分类肾细胞癌,透明细胞癌是其主要构成部分，约占肾癌60-85% 。肿瘤细胞常为多边形，胞浆内含大量胆固醇，在切片染色过程中胆固醇被溶解，故细胞浆在镜下呈透明状约半数肾癌同时有两种细胞。以梭形细胞为主的肾肿瘤恶性度大，较少见嫌色细胞癌源于皮质集合管上皮，其预后较透明细胞癌好,病理,透明细胞癌,颗粒细胞癌,梭形细胞癌,肾,病理,肾癌局限在包膜内时恶性度较小当肿瘤逐渐增大穿透假包膜后，除侵及肾周筋膜和邻近器官组织，向内侵及肾盂肾盏引起血尿外，还可直接扩展至肾静脉、下腔静脉形成癌栓经血液和淋巴转移至肺、肝、骨、脑等淋巴转移最先到肾蒂淋巴结,R.E.N.A.L. Nephrometry Score,目前文献评价肾脏肿瘤除了TNM分期外，还有三个评分标准，R.E.N.A.L score,PADUA 及C-index score。 目前文献用的越来越多的是R.E.N.A.L评分，用来评价肾脏肿瘤的大小，位置及与肾盂的关系。根据这个评分，评价手术方式及难易程度，是否行肾癌根治术还是肾部分切除术，是否行开放还是腹腔镜手术。,临床表现,肾癌高发年龄为50 -70 岁男：女为2：1约有30-5 0的肾癌缺乏早期临床表现，多在体检或作其他疾病检查时被发现,临床表现,常见的临床表现血尿、疼痛和肿块副瘤综合征 转移症状,临床表现,血尿、疼痛和肿块 肾癌三大症状（肾癌三联征） 间歇无痛肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已侵人肾盏、肾盂 疼痛常为腰部钝痛或隐痛，多由于肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰肌、邻近器官所致；血块通过输尿管时可发生肾绞痛 肿瘤较大时在腹部或腰部易被触及 多数病人仅出现上述症状的一项或两项，三项都出现者仅占10 左右，出现上述症状中任何一项都是病变发展到较晚期的临床表现,临床表现,副瘤综合征 10-40%肾癌病人可出现副瘤综合征（以往称肾外表现），容易与其他全身性疾病症状相混淆，必须注意鉴别 常见有发热、高血压、血沉增快等,临床表现,转移症状 临床上约有25-30病人因转移症状，如病理骨折、咳嗽、咯血、神经麻痹及转移部位出现疼痛等就医,诊断,肾癌临床表现多种多样，约半数病人无临床症状或体征，体检时由B 超或CT 偶然发现，称之为偶发肾癌或无症状肾癌有的较早就出现转移症状，诊断较为困难血尿、疼痛和肿块是肾癌的主要症状，出现上述任何一项症状，即应考虑肾癌的可能肾癌术前诊断依赖于医学影像学检查结果，能提供最直接的诊断依据,诊断,B 超CT MRIKUBIVU肾动脉造影,诊断,B 超 是简便而无创伤的检查方法，发现肾癌的敏感性高。在体检时，B超可以经常发现临床无症状，尿路造影无改变的早期肿瘤 常表现为不均质的中低回声实性肿块，体积小的肾癌有时表现为高回声，需结合CT 或肾动脉造影诊断,B超显示肾外形不规则，高回声肿块为实质性肿瘤,纵切,横切,诊断,CT 对肾癌的确诊率高，能显示肿瘤大小、部位、邻近器官有无受累，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。CT 表现为肾实质内不均质肿块，平扫CT 值略低于或与肾实质相似，增强扫描后，肿瘤不如正常肾实质增强明显MRI 对肾癌诊断的准确性与CT 相仿。Tl 加权像肾癌常表现为不均质的低信号或等信号；T2 加权像则表现为高信号改变 。在显示邻近器官有无受侵犯，肾静脉或下腔静脉内有无癌栓则优于CT,CT,双侧肾癌,右肾癌,CT,CT,诊断,KUB 可见肾外形增大，偶见肿瘤散在钙化IVU 可见肾盏肾盂因肿瘤挤压或侵犯，出现不 规则变形、狭窄、拉长、移位或充盈缺损。 肿瘤较大、破坏严重时患肾不显影，作逆行肾 盂造影可显示患肾情况,诊断,肾动脉造影 对体积较小、B 超、CT 不能确诊的肾癌作肾动脉造影检查，可以显示肿瘤内有病理性新生血管、动-静脉瘘、造影剂池样聚集与包膜血管增多等。必要时注入肾上腺素，正常肾实质血管收缩而肿瘤内血管无反应,肾动脉造影：血管变形、紊乱,治疗,手术治疗靶向治疗,R.E.N.A.L. Nephrometry Score,目前文献评价肾脏肿瘤除了TNM分期外，还有三个评分标准，R.E.N.A.L score,PADUA 及C-index score。 目前文献用的越来越多的是R.E.N.A.L评分，用来评价肾脏肿瘤的大小，位置及与肾盂的关系。根据这个评分，评价手术方式及难易程度，是否行肾癌根治术还是肾部分切除术，是否行开放还是腹腔镜手术。R.E.N.A.L score是根据5个词的首字母缩写而成（见下图），每一项根据相应的评价标准分为1，2，3分。最后将这些分数加起来。,R.E.N.A.L. Nephrometry Score,(R)adius: 本意是半径，但是原文献表示用这个词表示肿瘤的最大直径。4cm为1分，4并7为2分，7为3分。(E)xophytic/endophytic： 外生性/内生性，肿瘤50%在肾轮廓以外为1分，肿瘤完全在肾轮廓以内为3分，中间的为2分。(N)earness of the tumor to the collecting system or sinus: 与集合系统的距离， 肿瘤距肾盏或肾盂最近7mm为1分，4mm为3分，中间的为2分。,R.E.N.A.L. Nephrometry Score,(A)nterior/Posterior: 腹侧/背侧，见图2，在平分线腹侧为a，在平分线背侧为p。如果肿瘤紧贴肾动脉及肾静脉，评分中加入后缀h。(L)ocation relative to the polar lines: polar lines指极线，分为上下极线，在肾门处的两条平行线。见图1。肿瘤全部在上极线以上或下极线以下为1分，肿瘤50%跨越极线或肿瘤跨越中线或肿瘤整个在两极线之间为3分，其他肿瘤跨越极线为2分。,R.E.N.A.L. Nephrometry Score,R.E.N.A.L. Nephrometry Score,图2. A. B.此白线为沿肾门方向将肾脏平分，在此线之前的为A，之后的肿瘤为P。,肾癌的治疗手段,手术切除是局限性肾癌的治疗手段，包括根治性肾切除术和保留肾单位手术 、期肾癌手术切除后，20%-30%局限性肿瘤患者将复发。肺是最常见远处转移部位，出现于50%-60%患者，其余为骨、脑、肝及肾上腺 复发或无法手术切除的期（晚期）肾癌治疗困难,手术治疗,根治性肾切除术、保留肾单位的肾部分切除术开放手术、腹腔镜手术、机器人手术、微创射频消融,手术治疗,根治性肾切除术 切除范围包括患肾、肾周脂肪及肾周筋膜、区域肿大淋巴结 肾上极肿瘤和肿瘤已累及肾上腺时，需切除同侧肾上腺组织 肾静脉或下腔静脉内癌栓应同时取出 肿瘤体积较大，术前作肾动脉栓塞治疗，可减少术中出血,开放肾癌合并腔静脉癌栓切除术,手术治疗,近年来应用腹腔镜行肾癌根治切除术，具有创伤小、术后恢复快等优点,腹腔镜肾癌根治术,腹腔镜肾癌根治术,腹腔镜肾癌根治术,手术治疗,对位于肾上、下极直径小于4 cm 的肾癌，可考虑作保留肾单位的肾部分切除术（partial nephrectomy ）,手术治疗,肾部分切除术显露病灶游离肾脏和肾门，显露肾蒂血管肾门血管阻断病灶切除、创面止血、缝合恢复血供，证实止血可靠放置引流,腹腔镜肾部分切除术,腹腔镜肾部分切除术,腹腔镜肾部分切除术,腹腔镜肾部分切除术,腹腔镜与开放肾部分切除术比较,住院时间短,术中失血量少,胃肠功能恢复快,术后恢复快,手术时间较长,术中肾热缺血时间较长,术后并发症较多,优势,劣势,微创治疗射频消融,微创治疗射频消融 （radiofrequency ablation， RFA）、高强度聚焦超声（highintensity focused ultrasound，HIFU）、冷冻消融（cryo-ablation）治疗肾癌处于临床研究阶段，远期疗效尚不能确定。适应证：不适于开放性外科手术者、需尽可能保留肾单位功能者、有全身麻醉禁忌者、心功能不全者、有低侵袭治疗要求者。多数研究认为适于4cm位于肾周边的肾癌。,射频消融微创治疗,靶向治疗,应用生物制剂干扰素-INF-a、白细胞介素-2 等免疫治疗，对预防和治疗转移癌有一定疗效肾癌具有多药物耐药基因，对放射治疗及化学治疗不敏感,靶向治疗,原理 是指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点（肿瘤细胞内部的一个蛋白分子/基因片段），来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用分子靶向治疗又被称为“生物导弹”,FDA批准的肾癌靶向药物,肾癌目前已经成为靶向治疗药物最集中的领域,2005.12.20索拉非尼多吉美,2007.5.30替西罗莫司CCI-779Torisel,2006.1.26舒尼替尼索坦,2007.12.9贝伐单抗Avastin ,2009.3.30依维莫斯Afinitor,将来Axitinib . . .,2009.10.19帕唑帕尼 Votrient,多靶点药物作用机理,VEGFR ： 血管内皮生长因子受体 PDGFR ：血小板衍生生长因子受体 FLT-3： FMS样酪氨酸激酶 KIT ：干细胞因子受体 CSF1R ： 克隆刺激因子1受体 mTOR：雷帕霉素靶蛋白,Approximate start of crossover is 30 June 2005.,*Statistically significant: OBrienFleming threshold for statistical significance =0.037.Bukowski RM et al. Presented at ASCO Annual Meeting; June 1-5, 2007; Chicago, IL.,索拉非尼显著延长总生存,中位总体生存期索拉非尼=17.8月安慰剂 = 14.3 月HR (S/P) = 0.78, 95%CI :0.62-0.97p=0.0287*,索拉非尼三期临床研究的OS,索拉非尼在中国晚期肾癌患者中的疗效确切中国患者的疗效优于欧美人群，其心脏毒性以及骨髓抑制作用较轻，常见的不良反应容易处理和控制,各个靶向药物都有其独特的特性 对一个靶向药物抵抗的患者仍然可以从另外一个靶向药物的治疗中获益 没有证据显示抗血管生成的靶向药物之间有交叉耐药性,靶向药物序贯治疗的探索,肝转移灶直径11cm,服药后18个月,治疗后 2007-07-05 肝11cm,肺转移灶直径 2.5cm,服药后18个月,治疗后 2007-07-05 肺2.5cm,肝转移灶直径10cm,肺转移灶直径 1.5cm,治疗后 2007-11-06 肝10cm 肺1.5 cm,服药后22个月,肝转移灶直径9cm,肺转移灶直径 1.3cm,治疗后 2008-05-06 肝9cm 肺1.3 cm,服药后28个月,肝转移灶直径8.5cm,肺转移灶直径 1.1cm,治疗后 2008-11-01 肝8.5cm 肺1.1 cm,服药后34个月,肝转移灶直径8.5cm,肺转移灶直径 0.3cm,治疗后 2009-03-03 肝7.5cm 肺0.3 cm,服药后38个月,肝转移灶直径9.0cm,肺转移灶直径 2.0cm,治疗后 2009-09-04 肝7.5cm 肺2.0 cm,服药后44个月,肝转移灶直径8.5cm,肺转移灶直径 1.8cm,治疗后 2010-01-04 肝7.5cm 肺1.8 cm,服药后48个月,肝转移灶直径8.5cm,肺转移灶直径 1.5cm,治疗后 2010-03-01 肝7.5cm 肺1.5 cm,服药后50个月,膀胱肿瘤,病因病理临床表现诊断治疗,病因,一般认为发病与下列危险因素相关长期接触某些致癌物质的职业人员，如染料、纺织、皮革、橡胶、塑料、油漆、印刷等，发生膀胱癌的危险性显著增加。现已肯定主要致癌物质为联苯胺、-萘胺、4-氨基双联苯等。潜伏期长，可达15-40 年。对致癌物质的易感性个体差异极大 。,病因,吸烟是最常见的致癌因素，大约l / 3 膀胱癌与吸烟有关。吸烟致癌可能与香烟中含有多种芳香胺的衍生物致癌物质有关。吸烟量越大，吸烟史越长，发生膀胱肿瘤的危险性也越大 。,病因,膀胱慢性感染与异物长期刺激会增加发生膀胱癌的危险，如膀胱结石、膀胱憩室、埃及血吸虫病膀胱炎等容易诱发膀胱癌，以鳞癌多见其他长期大量服用镇痛药非那西丁、内源性色氨酸的代谢异常等，均可能为膀胱癌的病因或诱因,病理,组织类型 95 以上为上皮性肿瘤，其中绝大多数为移行细胞乳头状癌。鳞癌和腺癌各占2-3,病理,2004 年，WHO 将膀胱等尿路上皮肿瘤分为乳头状瘤、乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤、低级别乳头状尿路上皮癌和高级别乳头状尿路上皮癌,I级：分化良好，细胞排列紧密，分层较少（7层）。 II级：中度恶性，细胞排列更为紧密，分层较多（12层）。 III级：高度恶性，大量的异型核，失去正常上皮细胞的特征。,II级,I级,III级,病理,生长方式 :原位癌、乳头状癌及浸润性癌原位癌局限在粘膜内，无乳头亦无浸润基底膜现象移行细胞癌多为乳头状，低分化者常有浸润 鳞癌和腺癌为浸润性癌 不同生长方式可单独或同时存在,膀胱癌生长方式和好发部位,病理,浸润深度 是肿瘤临床（T ）和病理（P ）分期的依据根据癌浸润膀胱壁的深度（乳头状瘤除外），多采用TNM分期临床上习惯将Tis 、Ta和T1期肿瘤称为表浅膀胱癌T2和T4期肿瘤称为肌肉浸润膀胱癌病理分期（P ）同临床分期（T ),病理,TNM分期标准Tis 原位癌Ta 无浸润的乳头状癌T1浸润粘膜固有层T 2 浸润肌层，又分为T2a 浸润浅肌层（肌层内1 / 2 ) , T2b 浸润深肌层（肌层外1 / 2 ) T3 浸润膀胱周围脂肪组织，又分为T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织；T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织T4 浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近器官,TNM分期,非肌肉浸润尿路上皮癌,低危: 单发,Ta,G1,直径小于3 cm高危: 多发或高复发,T1,G3,Tis中危: 除外高低危,多发,Ta-T1,G1-G2,直径 大于3 cm,病理,肿瘤的扩散主要向膀胱壁内浸润，直至累及膀胱外组织及邻近器官淋巴转移是最主要的转移途径，主要转移到盆腔淋巴结，如闭孔、骼内、外及骼总淋巴结群,病理,浸润浅肌层者约50淋巴管内有癌细胞，浸润深肌层者几乎全部淋巴管内有癌细胞，浸润至膀胱周围者，多数已有远处淋巴结转移血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处肿瘤细胞分化不良者容易发生浸润和转移,临床表现,发病年龄大多数为50 -70 岁。男性发病率显著高于女性，约为4:1 血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表现为间歇性肉眼血尿，可自行减轻或停止，易给病人造成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗。出血量多少与肿瘤大小、数目及恶性程度不成比例。非上皮性肿瘤血尿一般较轻,临床表现,尿频、尿急、尿痛多为膀胱肿瘤的晚期表现，常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致。少数广泛原位癌或浸润性癌起始即有膀胱刺激症状，预后不良。有时尿内混有“腐肉”样坏死组织排出，三角区及膀胱颈部肿瘤可堵塞膀胱出口，造成排尿困难，甚至尿储留,临床表现,浸润癌晚期，在下腹部耻骨上区可触及坚硬肿块，排尿后不消退。广泛浸润盆腔或转移时，出现腰腹部疼痛；阻塞输尿管可致肾积水、肾功能不全；下肢浮肿、贫血、体重下降、衰弱等症状,临床表现,鳞癌和腺癌为浸润性癌，恶性度高，病程短，预后不良。鳞癌多数为结石或感染长期刺激所致小儿横纹肌肉瘤常在症状出现前肿瘤体积即已很大，造成排尿困难和尿储留，有时尿中排出肿瘤组织碎屑,诊断,中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤的可能，其中尤以膀胱肿瘤多见。下列检查方法有助于确诊尿液检查 影像学检查膀胱镜检查 膀胱双合诊,诊断,尿液检查 在病人新鲜尿液中，易发现脱落的肿瘤细胞，简便易行，故尿细胞学检查可作为血尿的初步筛选肿瘤细胞分化良好时，不易与正常移行上皮细胞以及因炎症或结石引起的变异细胞鉴别近年采用尿液检查端粒酶活性、BTA、NMP22、BLCA- 4 等有助于提高膀胱癌的检出率,诊断,尿细胞 荧光原位杂交(Fluorescence in situ hybridization, FISH）原理 将 DNA(或RNA)探针用特殊核苷酸分子标记,然后将探针直接杂交待测DNA，并进行定性、定量或相对定位分析,Nancy P, Abha Khanna, Ricardo L et all. Fluorescence In Situ Hybridization Detecting Urothelial Carcinoma J Cancer Cytopathology,2010.,Nancy P, Abha Khanna, Ricardo L et all. Fluorescence In Situ Hybridization Detecting Urothelial Carcinoma J Cancer Cytopathology,2010.,FISH技术在我科应用,FISH诊断泌尿系统移行上皮癌的灵敏性超过80%，明显高于尿脱落细胞病理学检测，而特异性可达96%与细胞病理学相当。,诊断,影像学检查 经腹壁B 超简便易行，能发现直径0.5 Cm 以上的肿瘤，可作为病人的最初筛选。能了解肿瘤部位、大小、数目及浸润深度，初步确定临床分期。,B超,诊断,IVU 可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响，如有患侧肾积水或肾显影不良，常提示肿瘤已侵及输尿管口膀胱造影可见充盈缺损CT 和MRI 多用于浸润性癌，可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结,IVU,T2,T2,T2：右输尿管开口前面肿块，右输尿管仍清晰可见,T3a：膀胱右侧壁肿块，肌层已明显受侵犯,T3b：膀胱右侧壁肿块，膀胱外侧壁形成虫咬样缺口,T4：肿瘤不仅侵犯左输尿管，而且有耻骨和髂骨骨质破坏,CT,T3期肿瘤：显示肿瘤侵犯膀胱右侧壁，右髂窝淋巴结肿大。,T2期肿瘤：显示肿瘤位于左输尿管开口周围，对输尿管开口造成梗阻,MRI,诊断,膀胱镜检查 可以直接观察到肿瘤所在部位、大小、数目、形态、有蒂还是广基，初步估计基底部浸润程度等膀胱肿瘤位于侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，可单发亦可多中心发生,诊断,膀胱镜检查 原位癌（Tis）局部粘膜呈红色点状改变，与充血的粘膜相似表浅的乳头状癌（Ta、Tl ）呈浅红色，蒂细长，肿瘤有绒毛状分支，似水草在水中漂荡,诊断,膀胱镜检查 浸润性乳头状癌（T2、T3 ）呈深红色或褐色，团块状，基底部较宽，附近粘膜充血、水肿、增厚，肿物活动性小浸润性癌（T3、T4）局部隆起呈褐色结节团块状，表面常坏死形成溃疡，附有絮状物和钙盐沉着，广基，界限不清,膀胱镜检查,膀胱镜下所见,原位癌(Tis),表浅的乳头状癌,膀胱镜检,浸润性乳头状癌(T2、T3),浸润性癌(T3、T4),膀胱镜检,T1,T3,T4,T2,诊断,检查中需注意肿瘤与输尿管口及膀胱颈的关系还应注意有无膀胱憩室及憩室内有无肿瘤应作肿瘤活检送病理检查，必要时应随机活检,通过向膀胱内灌注光敏剂进行检查的一种技术，通常采用的光敏剂5-氨基酮戊酸（5-ALA）Hexaminolaevulinate（HAL）金丝桃素（Hypericin）,荧光膀胱镜检查,荧光膀胱镜下注射的光敏剂产生的荧光物质能高选择地积累在新生膀胱粘膜组织中， 能够发现普通膀胱镜难以发现的小肿瘤、发育不良或原位癌 激光激发下病灶部位显示为红色荧光 正常膀胱粘膜显示为蓝色荧光,荧光膀胱镜检查,荧光膀胱镜检查,荧光膀胱镜检查,诊断,膀胱双合诊 可了解肿瘤大小、浸润的范围、深度以及与盆壁的关系检查时病人腹肌应放松，检查者动作应轻柔，以免引起肿瘤出血和转移由于影像学的广泛应用，此项检查现已较少应用,治疗,以手术治疗为主根据肿瘤的临床分期、病理并结合病人全身状况，选择合适的手术方式原则上Ta 、Tl 及局限的分化较好的T2期肿瘤，可采用保留膀胱的手术。较大、多发、反复发作及分化不良的T2期和T3 期肿瘤以及浸润性鳞癌和腺癌，应行膀胱全切除术 表浅肿瘤 浸润肿瘤,治疗,表浅肿瘤（Tis 、Ta 、Tl ）的治疗 原位癌（Tis）位于膀胱粘膜层内，可单独存在或在膀胱癌旁。部分细胞分化良好，长期无发展，可行化疗药物或BCG膀胱灌注治疗，同时应密切随诊。原位癌细胞分化不良，癌旁原位癌或已有浸润并出现明显膀胱刺激症状时，应及早行膀胱全切除术,治疗,表浅肿瘤（Tis 、Ta 、Tl ）的治疗 Ta、T1期肿瘤 以TURBt为主要治疗方法。如无电切设备，可作膀胱开放手术。表浅肿瘤亦可用内镜激光或光动力学治疗。为预防肿瘤复发，术后可采用膀胱内药物灌注治疗。常用药物有丝裂霉素、阿霉素及BCG 等。,治疗,表浅肿瘤（Tis 、Ta 、Tl ）的治疗保留膀胱的各种手术治疗，约50在2 年内肿瘤可能复发，且常不在原来部位，实际上为新生肿瘤约10%-15%的复发肿瘤恶性程度有增加趋势，对复发肿瘤治疗及时仍有可能治愈因此，任何保留膀胱手术后的病人都应密切随诊，每3 个月作1 次膀胱镜检查，2 年无复发者，改为每半年1 次,TURBT,治疗,浸润肿瘤（T2、T3、T4 期）的治疗 T2 期分化良好、局限的肿瘤可经尿道切除或行膀胱部分切除术T3 期肿瘤如分化良好、单个局限、如病人不能耐受膀胱全切者可采用膀胱部分切除术。切除范围包括距离肿瘤缘2 cm 以内的全层膀胱壁，如肿瘤累及输尿管口，切除后需作输尿管膀胱吻合术,膀胱部分切除术,治疗,浸润肿瘤（T2、T3、T4 期）的治疗 根治性膀胱全切除术是膀胱浸润性癌的基本治疗方法，除切除全膀胱、盆腔淋巴结外，男性还应包括前列腺和精囊（必要时全尿道）；女性应包括尿道、子宫、宫颈、阴道前弯隆及卵巢等,治疗,浸润肿瘤（T2、T3、T4 期）的治疗一般采用非可控性回肠膀胱术或结肠膀胱术等，对年轻病人选择可控性尿流改道术，可提高术后病人生活质量年老体弱者可作输尿管皮肤造口术，手术简单，但输尿管口易发生狭窄,全膀胱切除术,腹腔镜全膀胱切除术,清扫盆腔淋巴结游离膀胱底部处理膀胱侧韧带游离膀胱前壁,缝扎DVC切断前列腺部尿道,腹腔镜全膀胱切除术,治疗,浸润肿瘤（T2、T3、T4 期）的治疗T3 期浸润性癌膀胱全切术之前配合短程放射治疗 ，有可能提高5 年生存率化学治疗多用于有转移的晚期病例，有一定疗效，但药物毒性反应较大T4期浸润性癌常失去根治性手术机会，平均生存10 个月，采用姑息性放射治疗或化学治疗可减轻症状，延长生存时间,预防,对膀胱肿瘤目前尚缺乏有效的预防措施，但对密切接触致癌物质的职业人员应加强劳动保护，嗜烟者及早戒除，可能防止或减少肿瘤的发生对保留膀胱的手术后病人，膀胱灌注化疗药物及BCG ，可以预防或推迟肿瘤的复发,膀胱腔内灌注,1、药物2、溶剂3、尿管4、体位5、时间,预后,决定于肿瘤病理及病人本身的免疫能力Ta、T1期细胞分化I级者，5年生存率80%以上，T1期分化II-III级者40%，但保留膀胱者半数复发膀胱部分切除术：T2期5年生存率45%，T3期43%膀胱全切除术：T2及T3期5年生存率16%-48%,预后,T4期不作治疗者均在1年内死亡，放射治疗后有5年生存率达6%-10%的报告膀胱癌高龄病例居多，因此有相当数量非癌症死亡，凡癌症死亡者，多数死于癌转移和肾功能衰竭,前列腺癌,前列腺癌在欧美发病率极高，目前在美国已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤随着我国人均寿命的不断增长，饮食结构的改变及诊断技术的提高等，近年发病率迅速增加。2012年我国发病率5.3/10万，居泌尿系统肿瘤第一位。,病因,前列腺癌可能与种族、遗传、食物、环境、性激素等有关有家族史的发病率高，有家族发病倾向的，发病年龄也较轻过多的动物脂肪摄入有可能促进前列腺癌的发展某些基因的功能丢失或突变在前列腺癌的发病、进展及转移中起着重要作用,病理,前列腺癌98%为腺癌，起源于腺细胞，其他少见的有移行细胞癌、鳞癌、未分化癌等前列腺的外周带是癌最常发生的部位，大多数为多病灶，易侵犯前列腺尖部,前列腺分区,前列腺癌,病理,前列腺癌的病理学分级，是根据腺体分化程度和肿瘤的生长形式来评估其恶性程度，其中以Gleason 分级系统应用最为普遍,Gleason 1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单， 多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开， 呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大 小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状， 核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。Gleason 5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为 片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆 染色可有变化。,前列腺癌病理分级,病理,对前列腺癌现多采用TNM 分期系统 前列腺癌大多数为雄激素依赖型，雄激素非依赖型只占少数雄激素依赖型前列腺癌后期可发展为雄激素非依赖型,多数无明显临床症状，多为体检偶然发现,（骨转移居多）： 骨痛、骨折、 四肢感觉异常,症状体征与BPH相似： 排尿困难、尿潴留、尿失禁、血尿、,三、临床表现 ( Manifestation),四、临床分期 （Stage）,决定治疗措施，判断预后的参考因素,前列腺癌危险因素分级,诊断,直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法临床上大多数前列腺癌患者通过前列腺系统性穿刺活检可以获得组织病理学诊断,直肠指检 digital rectal examination，DRE大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，DRE对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值。指诊可发现前列腺质地坚硬，表面不规则,前列腺特异性抗原（PSA）检查PSA 是一种蛋白酶，通常只在前列腺液和精液测得，如果在血液中测得PSA存在，往往可作为发生良性或恶性前列腺病变的标志血清总 PSA（tPSA） 4.0 ngml为异常,如 tPSA 410 ng/ml，参考以下指标： fPSA/tPSA PSAD (PSA Density): PSAV (PSA Velocity):,fPSA: fPSA/tPSA0.16为正常值 fPSA/tPSA0.1，发生前列腺癌的可能性56% fPSA/tPSA0.25，发生前列腺癌的可能性8% PSAD正常值0.15 PSAD = tPSA/PV (Prostate volume) (前列腺体积经直肠超声测定计算所得) PSAV正常值0.75 ng/ml PSAV = (PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)/2 (两年内至少检测三次PSA),PSA并非前列腺癌特异性指标，可能受以下因素影响：前列腺按摩，直肠指检、膀胱镜检查、导尿、射精、前列腺穿刺、急性前列腺炎、尿潴留等 时机: 前列腺按摩后一周 直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后 射精24小时后 前列腺穿刺一个月后进行 PSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病。,经直肠超声检查（ transrectal ultrasonography， TRUS）能初步判断肿瘤的体积大小，但TRUS在前列腺癌诊断特异性方面较低在TRUS引导下进行前列腺系统性穿刺活检，是前列腺癌诊断的主要方法,穿刺活检（biopsy）: 确诊的重要手段,前列腺穿刺活检,前列腺穿刺指征 直肠指检发现结节，任何PSA值 B超发现低回声结节或/和MRI发现异常信号，任何PSA PSA10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值 PSA 410ng/ml，f/t PSA或PSAD值异常注: PSA410ng/ml 如f/t PSA、PSAD、影象学正常，应严密随访,前列腺穿刺穿刺时机 前列腺穿刺活检应在MRI之后前列腺穿刺方法: 直肠超声引导下进行 前列腺系统穿刺 阳性率: 10针以上优于10针以下，并发症发生率相似*,*J Urol. 2004 Mar;171(3):1089-92. BJU Int. 2003 Sep; 92(4):385-8.,前列腺穿刺活检,重复穿刺的指征 非典型性增生或高级别PIN PSA10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD PSA 410ng/ml，f/t PSA和/或PSAD值异常 PSA 410ng/ml，DRE和/或影象学异常 PSA 410ng/ml，f/tPSA、PSAD？、DRE、影象学均正常 每3月复查PSA，PSA连续2次10ng/ml PSAV0.75/ml/年应再穿刺 ?,前列腺穿刺活检,重复穿刺的时机： 间隔13月,重复穿刺的次数： 有重复穿刺指征的建议2次以上穿刺 2次穿刺阴性，有严重排尿症状， 可行经尿道前列腺切除，送病理检查 如发现癌应给予适当治疗,前列腺穿刺活检,其他影像学检查 （1）计算机断层（ CT）检查： CT对于早期前列腺癌的诊断敏感性低于磁共振。检查的目的主要是协助临床医师进行肿瘤的临床分期 （2）磁共振（ MRU，MRS）扫描： 在临床分期上有较重要的作用。磁共振光谱学检查（magnetic resonance spectroscopy，MRS）是根据前列腺癌组织中枸橼酸盐、胆碱和肌酐的代谢与前列腺增生和正常组织中的差异呈现出不同的光谱线，在前列腺癌诊断中有一定价值,（3）前列腺癌的核素检查（ECT）：前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。ECT可比常规X线片提前36个月发现骨转移灶。全身骨显像检查有助于前列腺癌准确的临床分期影像学检查TRUS、CT、MRI等在前列腺癌的诊断方面都存在局限性，最终明确诊断还需要前列腺穿刺活检取得组织学诊断,ECT骨扫描： 可发现骨转移病灶,治疗,前列腺癌的治疗方法很多，包括随访观察、根治性前列腺切除、放射治疗、冷冻治疗、内分泌治疗、综合治疗等具体选择治疗方案应根据患者的年龄、全身状况、根据各项影像学检查所预测的临床分期、穿刺活检标本获得的肿瘤组织学分级、Gleason评分以及有无盆腔淋巴结转移灶和远处转移灶等因素选择决定,早期,2、根治手术 (R P ，radical prostatectomy) ： 期,治 疗,早 期（Localized disease）：T2以内 手术切除治疗 ( R P ，radical prostatectomy) 为主,1、严密观察 (WW， watchful waiting) ：期分化良好者,晚 期,2、药物去势（medical castration）： 抑那通、诺雷德,晚 期（Advanced disease ）：T3 期 内分泌治疗 (HT， hormonal therapy) 为主,1、手术去势（surgical castration）: 切除睾丸组织,4、雌激素等：副作用较大，少用,3、雄激素受体拮抗剂（联合阻断, CAB) ：福至尔、 康士得,治 疗,5、辅助/新辅助治疗: 缩小肿瘤，改善肿瘤分期，减少复发,转移癌,转移癌的治疗：T4 期 放化疗 (R T/MT，radiation therapy) 为主,治 疗,对转移癌有局部控制疗效 延长寿命，改善生活质量,禁忌症：严重心、脑、肺疾病；出血、凝血疾病；淋巴结、骨转移；预期寿命10年,根治性手术 (RP),根治性手术,适应症： 分期T2 预期寿命10年 T2c,T3a：可选择 NHT+RP,手术方法： 经耻骨后前列腺癌根治术 腹腔镜前列腺癌根治术 (经腹膜外和腹腔) 机器人辅助前列腺癌根治术（RALP） 手术入路、切除范围、淋巴结清扫等 保护神经血管束可选择 术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌,手术时机 有人建议穿刺后68周，TUR-P后12周,根治性手术,根治性手术,手术并发症：主要并发症有术中严重出血，直肠损伤，术后阴茎勃起功能障碍，尿失禁，膀胱尿道吻合口狭窄，尿道狭窄，深静脉血栓，淋巴囊肿，尿瘘，肺栓塞。腹腔镜前列腺癌根治术还可能出现沿切口种植转移，转行开腹手术，气体栓塞，高碳酸血症，继发出血等,根治性前列腺切除术,腹腔镜根治性前列腺切除术,腹腔镜根治性前列腺切除术,机器人腹腔镜技术,手术机器人，是一种自动的、位置可控的、具有可编程能力的多功能机械手。在人的控制下，机械手借助计算机，施行外科手术、靶点定位、药物注入、损毁病灶等任务,Da vinci手术机器人的构成,控制台：3D成像系统，影像控制脚踏，机械手操作杆机械臂平台：控制机械臂成像系统：将摄像头信号转化为图像信号显示器,Da vinci机器人,Da vinci机器人的控制台,Da vinci机器人的机械臂平台,机器人手术相对腹腔镜的优点,操作者坐着完成手术，不易疲乏，可以更轻松的完成长时间高难度手术避免了手腕颤抖通过软件滤除了人手震颤，减少粗糙操作造成的损伤避免了心情、情感因素对手术的影响三维成像系统，从而使手术变得容易，缩短学习曲线,内腕系统灵活度接近并在某些方面超过人手，可以完成腹腔镜所不能完成的动作，甚至可以完成人手所不能到达的生理曲度可以连续完成精密动作而不会产生失误可以完成人类无法完成的超精密动作手术时间缩短，术后感染几率0.1%,Badani KK,Kaul S,Mellon M.Evolution of robotic radical prostatectomy assessment after 2766 proceduresJ.Cancer,2007,110(9):1951-1958,结合影像学三维重建技术，对复杂手术在术前进行模拟手术，保证手术成功率可以通过软件预设定手术区域，预防手术误损伤可以通过记忆，准确返回上次操作区域和手术位置,Eddie E. Michli and Raul O. Parra, et al.Robotic-assisted Laparoscopic Partial Nephrectomy: Initial Clinical ExperienceJ UROLOGY, 2009,73: 302-305,内分泌治疗的目的：抑制或控制前列腺癌细胞的生长降低体内雄激素浓度抑制肾上腺来源雄激素的合成抑制睾酮转化为双氢睾酮、或阻断雄激素与其受体的结合,内分泌治疗,内分泌治疗的方法包括：雄激素去势，包括手术和药物去势；最大限度雄激素阻断，