导管相关感染的预防何强

导管相关感染的预防,四川省医学科学院四川省人民医院肾脏内科何 强,概念,McGee DC. Et al. NEJM 2003;348:1123,定量或半定量培养导管细菌生长。,导管定量或半定量培养与外周血培养出同一细菌生长，并伴有血液感染的临床症状，没有任何其他明显的感染源。,导管出口周围2cm内红肿，压痛，硬结或化脓,导管在培养皿滚压;生长15敏感性86%，特异性88%阳性预测价值33%，阴性预测价值99%,导管进入平板培养基;细菌1000敏感性89%，特异性94阳性预测价值73%阴性预测价值98%,流行病学,在美国大约每年ICU有16,000导管相关感染发生，在前瞻性研究中发现，这些感染的死亡率约为12-25%. 在美国每年ICU中导管相关感染死亡500-4000病人，增加医疗费用$ 3700-29000. ICU中每年用于导管相关感染的医疗费用就高达$0.6-4.6亿.,导管相关感染：200个关开发表的前瞻性研究Meta分析,Maki DG.et al. Mayo Clin Proc. 2006 81: 1159-1171,导管相关感染：200个关开发表的前瞻性研究Meta分析,Maki DG.et al,. Mayo Clin Proc. 2006 81: 1159-1171,发病机制导管植入部位浸入导管接头血行播散至导管输入液污染,预防感染的措施,选择适当导管植入部位加强导管植入无菌措施确保正确的导管护理导管管理特殊类型的导管材料,置管位置影响导管相关性感染？,有非随机研究比较了不同穿刺置管位置（锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉）感染的发生率。多变量分析的观察研究中，锁骨下静脉与颈内静脉相比感染机率显著降低。在另一个非隧腔中心静脉导管的观察性研究中，低位位置（股静脉）与高位位置相比，可观察到感染趋势增加。这些研究表明，导管位置的不同影响感染率的发生，然而，在确定任一位置是否有优势前，必须充分评估感染的风险和特定位置的优点。,2,595例导管相关感染的前瞻性研究,Lorente L, et al. Critical Care2005,9:R631-R635,锁骨下静脉,颈内静脉,股静脉,不同部位中心静脉导管相关感染比较,Lorente L, et al. Critical Care2005,9:R631-R635,股静脉 vs 颈内,股静脉 vs 锁骨下,颈内 vs 锁骨下,股静脉 vs 颈内,股静脉 vs 锁骨下,颈内 vs 锁骨下,股静脉和锁骨下静脉随机对照研究-ICU,Merrer J, et al. JAMA.2001; 286 :700 707,Kaplan-Meier 分析时间-导管细菌定植（锁骨下-颈内和股静脉）,Dimick JB,et al. Am J Crit Care 2003,12: 328-335,法国2004.5-2007.5 大学医疗中心 9 普通医院 3 750例病情严重需要卧床和置管透析患者 BMI45 随机对照，双盲平行对照研究,Parienti JJ. Et al. for Members of the Cathedia Study Group, (2008). JAMA 299: 2413-22,导管细菌定植拔除的时间生存曲线,Parienti JJ. Et al. for Members of the Cathedia Study Group, (2008). JAMA 299: 2413-22,Kaplan-Meier Curves of Time to Catheter Colonization on Removal Stratified According to BMI Terciles,Parienti JJ. Et al. for Members of the Cathedia Study Group, (2008). JAMA 299: 2413-22,时间,Dimick JB,et al. Am J Crit Care 2003,12: 328-335,Risk of bacteremia from temporary hemodialysis catheters bysite of insertion and duration of use,318例临时透析导管：4周观察（1，2，3周培养） 颈内静脉 193 股静脉 91 锁骨下静脉 34 导管留置时间股静脉应7天 颈内静脉2-3周。,MATTHEW J, et al. Kidney International, Vol. 58 (2000), pp. 254345,预防感染的措施,选择适当导管植入部位加强导管植入无菌措施确保正确的导管护理导管管理特殊类型的导管材料,加强导管植入无菌措施,176例大单铺巾穿刺，167例消毒手套和治疗巾穿刺观察3个月，或导管提前被拔除导管相关性感染的诊断定量导管和/或血培养。4/176对照12/167, P = 0.03, 对照组败血症风险是6.3倍，P = 0.06.对照组67%在2月内发生，而控制组仅25%在2月内发生,Raad II, et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol.1994; 15 :231 238,严格置入导管无菌操作的培训,Sherertz RJ, et al. Education of physicians-in-training can decrease the risk for vascular catheter infection. Ann Intern Med.2000,大单铺巾,铺治疗巾,酒精消毒,手术衣,无菌手套,口 罩,严格置入导管无菌操作的培训,Sherertz RJ, et al. Education of physicians-in-training can decrease the risk for vascular catheter infection. Ann Intern Med.2000,预防感染的措施,选择适当导管植入部位加强导管植入无菌措施确保正确的导管护理导管管理特殊类型的导管材料,加强管理Health-care worker education and training,培训医护人员掌握适应症，手术置入和维护的程序和感染预防措施 Category IA定期评估穿刺和使用导管人员的相关知识和指南 Category IA 确保护理人员的水平和级别 Category IB,Naomi P. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, August 9, 2002 / Vol. 51 / No. RR-10,监测,在定期更换敷料是通过察看和触诊.如果出现植入部位疼痛，不明原因发热和局部及全身感染的其他表现，应该揭开敷料检查 Category IB鼓励病人随时报告导管情况和变化. Category II 记录导管植入，拔除时间和操作者，用标准化形式更换敷料. Category II 不需要常规培养导管尖端. Category IA,Naomi P. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, August 9, 2002 / Vol. 51 / No. RR-10,手卫生,加强手卫生教育和使用含酒精擦拭洗手 Category IA 手套不能代替洗手 Category IA,Naomi P. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, August 9, 2002 / Vol. 51 / No. RR-10,医务人员手消毒意识,Bischoff WE, et al. Arch Intern Med.2000; 160 :1017 1021,手卫生方法,Pittet D, et al. Arch Intern Med.1999; 159 :821 826,手卫生方法,Pittet D, et al. Arch Intern Med.1999; 159 :821 826,六步洗手法,六步洗手法：掌心擦掌心手指交错,掌心擦掌心手指交错,掌心擦手背两手互握,互擦指背指尖摩擦掌心拇指在掌中转动每个步骤最少施行5次，每次洗手需10-15秒，洗手3 次。,手消毒,王彩等，四川医学2004 年6 月第25 卷(第6 期)双手卫生是避免院内交叉感染的重要环节( 116 例实习生调查分析),皮肤消毒,导管植入，敷料更换首选2%洗必泰，也可以使用碘伏，碘酒和酒精消毒。 Category IA 2月婴幼儿没有证据推荐. Unresolved issue 在置入部位穿刺前晾干消毒剂，碘伏消毒皮肤至少2分钟或更长时间 Category IB 不使用有机溶剂消毒 Category IA,Naomi P. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, August 9, 2002 / Vol. 51 / No. RR-10,0.25%氯已定与碘伏比较皮肤消毒的效果,Mimoz O, et al. Crit Care Med 1996;24:1818-23.,敷料方案,无菌纱布，无菌透明或半透明敷料覆盖置入部位 Category IA隧道穿刺口已愈合不需敷料 Category II如果病人汗多，出血或渗血最好使用透明及半透明敷料 Category II敷料潮湿、松脱和污染时应更换敷料 Category IB至少一周更换敷料 Category II使用抗菌药膏有促进耐药或真菌感染可能，除非透析导管Category IA不能将导管淹入水中，淋浴时注意防护 Category II,Naomi P. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, August 9, 2002 / Vol. 51 / No. RR-10,莫匹罗星局部,SESSO R, ET AL. JASN 1998;20:1085-92,Vancomycin-Heparin Lock Solution for Prevention of Bloodstream Infection in Critically Ill Neonates With Peripherally Inserted Central Venous Catheters,Jeffery S, et al. PEDIATRICS Vol. 116 No. 2 August 2005, pp. e198-e205,抗凝措施改变,A：低分子肝素；B：柠檬酸钠+庆大霉素+乙二胺四乙酸C：重组组织型纤溶酶原激活剂 D：重组水蛭素,Robert M Q. et al. Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 224755,30%枸橼酸与肝素封管的随机对照研究,Weijmer MC, et al. J Am Soc Nephrol2005; 16: 27692777,预防感染的措施,选择适当导管植入部位加强导管植入无菌措施确保正确的导管护理导管管理特殊类型的导管材料,持续质量改进应用,Wall R J, et al. Qual Saf Health Care 2005;14:295302.,持续质量改进应用,Wall R J, et al. Qual Saf Health Care 2005;14:295302.,中心静脉导管感染相关危险因素,持续质量改进应用,Wall R J, et al. Qual Saf Health Care 2005;14:295302.,持续质量改进应用,Wall R J, et al. Qual Saf Health Care 2005;14:295302.,持续质量改进应用,Wall R J, et al. Qual Saf Health Care 2005;14:295302.,领导支持,跨学科小组,标准化和简练的流程,日常工作嵌入检查,避免个人责备,实时过程监测,持续审查和反馈,系统论方法,预防感染的措施,选择适当导管植入部位加强导管植入无菌措施确保正确的导管护理导管管理特殊类型的导管材料,材料：抗菌/杀菌剂浸渍导管和涤纶,洗必泰-磺胺嘧啶银浸渍导管米诺环素-利福平导管耐药问题？,Meta Analysis CRI ChlorhexidineSilverSulfadiazineImpregnated vs Nonimpregnated,Colonization OR=0.44( 95% CI, 0.36-0.54; P,.001),CRBI OR=0.47( 95% CI, 0.38-0.59; P,.001),David L.et al. JAMA.1999;281(3):261-267,A Randomized, Dou