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门诊病历书写规范2013年6月 参照： 2010年卫生部病历书写基本规范,一般质量要求（10条）,1、门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整，字迹工整易认，一般书写要求同病历书写规范要求。,一般质量要求（10条）,2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年月日时分 24小时计),一般质量要求（10条）,3、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话。,一般质量要求（10条）,4、患者在其他医院所做检查，应注明该医院名称及检查日期。,一般质量要求（10条）,5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。,一般质量要求（10条）,6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。,一般质量要求（10条）,7、法定传染病应注明疫情报告情况。,一般质量要求（10条）,8、门诊患者住院须填写住院证。,一般质量要求（10条）,9、门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易认。,一般质量要求（10条）,10、使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖“ 年 月 日 医院 科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。,主诉,主要症状或体征+时间不超过20字能产生第一诊断,病史,简明扼要记录发病情况发病时间主要症状的描述（包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法）伴发症状；诊治过程和疗效；简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、家族史（不需列题）,体格检查,详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）与本病有鉴别意义的阴性体征,诊断,诊断名称规范按主要诊断、次要诊断排列未明确诊断，可在病名后？根据病变可能性大小顺序排列,辅检结果,必要的辅助检查项目和结果、会诊记录 （医院 时间 结果）,处理,详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结果等）；药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、用法）；进一步检查措施或建议处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、复诊随访要求等）,签名,全名；字体清楚，易辨认；,门诊病历格式,2013年01月12日18：18主诉 ：*（主诉内容，顶格书写）现病史：*（书写现病史内容）*（第二行起顶格书写）*（既往史个人史家族史内容顺序书写）检查：*（顺序书写） *（第二行起顶格书写）*（辅助检查一内容，顶格书写）*（辅助检查二内容，顶格书写） 诊断：1、* 2、*处理：1、* （顺序书写） *（第二行起顶格书写） 2、* （顺序书写） *（第二行起顶格书写） *（签名，在右下方书写）,复诊病历的质量要求,上次诊治后的病情变化、治疗反应 （不可用“病情同前”）年月日 医院 科门诊复诊，患者仍腹泻，无腹痛.体检：着重记录阳性体征的变化和新出现阳性体征需补充的辅检三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。,复诊病历的质量要求,诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可不再写诊断。处理措施要求同初诊！通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。,门(急)诊病历书写内容及要求,国家卫生部网站发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的病历书写基本规范，于2002年颁布的病历书写基本规范(试行)(卫医发2002190号)同时废止。,门(急)诊病历书写内容及要求,第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。,门(急)诊病历书写内容及要求,第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。,门(急)诊病历书写内容及要求,第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,门（急）诊病历质量考评标准,病历书写项目1、现病史：2、既往史：3、4、,处方书写格式,1、药品排列以先主药后佐药，或者先注射剂（静脉、肌肉）、后口服药、再外用药为顺序； 例：（主药、佐药顺序） (1) 口服1.阿莫西林胶囊 0.25g x 24粒 sig：0.5g 4次/日 口服（sig qid po)2.去痛片 0.5g x 12片 sig：0.5g 1次/日 口服（sig qd po),处方书写格式,2、处方格式以每药“两行全量书写法”为准，即第一行为药品名称、剂型、规格（含量、浓度）、数量（容量）、总量；第二行为用法，包括剂量、给药途径（口服者一般可免写）、给药时间及次数、特别嘱咐（如皮内试验）等。Rp ：药品名（剂型）单位剂量X总量 sig. 单位剂量 用法 每日次数不能使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。,处方书写格式,(2)、肌注 注射用青霉素钠40万u12支 用法： 80万u 肌注 2次/日 皮试（一） R Inj Penicillin 40万u12支 Sig : 80万u i.m. b.i.d. C.T.(一),处方书写格式,R 50%Inj.Glucosi 20ml Inj.vit.c 0.5 Sig : i.v q.d R 50%葡萄糖注射液20ml 维生素C注射液 0.5 用法：静注 1次/日,处方书写格式,开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕,2013年,外科合理用药,第一章 常见外伤用药原则及方法,第一节 锐器伤,锐器伤即是由锐器造成的皮肤损伤。,锐器伤,锐器指能刺破皮肤的物品。包括注射针、穿刺针和缝合针等针具，各类医用或检测用锐器、载玻片、破损玻璃试管、安瓿、固定义齿并暴露在外的金属丝及手术刀和实验室检测器材等。,锐器伤,二、伤后的处理及用药 （一）伤口紧急处理 1立即从近心端向远心端将伤口周围血液挤出，禁止进行伤口的挤压； 2用流动水冲洗2-3分钟； 3用75%酒精或0.5%安尔碘消毒伤口； 4. 24小时内留取基础血样（3ml，普管）备查。,锐器伤,（二）报告（向谁报告？）（疾控中心？）（三）随访1首先确定病人是否具有血源性传染病（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等），如未进行检测须立即抽患者血液进行检查。 2追踪和随访： 3医院和有关知情人应为锐器伤当事人严格保密，不泄露当事人的情况。 4.稳定当事人情绪。,锐器伤,（四）锐器伤危险度评估 如果病人情况确定，则分类处理1病人为HBsAg(+) 2病人为HCV抗原(+) 3病人为HIV抗体(+) 4病人为梅毒血清学阳性,烧伤、烫伤,第二节 烧伤、烫伤一、热烧伤（一）面积计算与深度判定 热力所引起的组织损伤统称烧伤，如火焰、热液、热蒸汽、热金属等。伤情判断最基本的要求是烧伤面积和深度。,烧伤、烫伤,1、烧伤面积的估算 按体表面积划分为11个9%的等份，另加1%构成100%的体表面积（新九分法）。儿童头大，下肢小，按照此法计算：头颈部面积%=9+（12年龄），双下肢面积%= 46（12年龄）。此外，不论性别，年龄，伤者并指的掌面约占体表面积的1%，此法即手掌法，测算小面积烧伤较方便。,烧伤、烫伤,2烧伤深度的识别 采用三度四分法，即分为、浅、深、。,烧伤、烫伤,3烧伤严重性分度 依照烧伤面积和深度分：轻度、中度、重度（。烧伤面积达100-/0 - 19%，总面积30% - 4go-/o）和特重烧伤四度。临床上还有小面积烧伤和大面积烧伤之分。成人体表面积在150-/0以下的度烧伤，包括散在的度烧伤，属小面积烧伤，烧伤面积超过以上限度，度烧伤大于5%，称大面积烧伤。,治疗原则与现场急救,1治疗原则 小面积烧伤按外科原则，清创、保护创面，能自然愈合。大面积深度烧伤的全身性反应重，治疗原则是： (1)早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克。 (2)深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖。 (3)及时纠正休克，控制感染是防治多内脏功能障碍的关键。 (4)重视形态、功能的恢复。,治疗原则与现场急救,2现场急救 (1)迅速脱离热源。 (2)保护受伤部位。 (3)维护呼吸道通畅。 (4)其他救治措施。,治疗原则,处理与补液方法初期处理轻重有别， 烧伤创面一般只需保持清洁和防止再损伤。 以上烧伤需作创面清创术。 以上烧伤患者建议转上级医院，转院前一定要保护好创面。补液方法：比较复杂，看书。,电烧伤,（一）特点 电流通道人体可引起全身性和局部性损伤。伤情取决于接触时间、电流强度、电流性质、电流的径路等。 1全身性损害轻者有恶心、心悸、头晕或短暂的意识障碍；重者昏迷，呼吸、心跳骤停。 2局部损害 电流通过人体有“入口”和“出口”，入口处较出口处重。在电流通过的途径中，肘、腋或膝、股等屈面可出现“跳跃式”伤口。,电烧伤,（二）治疗 1现场急救立即切断电源，或用不导电的物体拨离电源；呼吸心脏骤停者，立即进行心肺复苏。 2液体复苏补液量不能根据其表面烧伤面积计算，对深部组织损伤应充分估计。早起补液量应高于一般烧伤；补充碳酸氢钠以碱化尿液。 3防治脑水肿，必要时可静脉点滴20%甘露醇。 4应用抗菌药物防治感染。 5局部处理伤口周围皮肤用碘酒、酒精处理后，常规注射破伤风抗毒素。,烫伤,烧烫伤创面局部用药以外用药为主，按说明用药烫伤局部用药一定要注意清洁干净，在清洁环境下最好采用暴露疗法。水火烫伤面积较大，应去医院就诊（转上级医院）。,第三节 动物蜇、咬伤蜂蜇伤,蜂蜇伤 一、疾病概述 通常被单只或者少数量的蜜蜂、黄蜂蜇伤后，只在伤口部位有红肿疼痛的感觉，数个小时后面以自行消退。如果是由蜂群蜇伤，则会出现头晕、恶心呕吐等，严重时甚至休克、昏迷甚至是死亡。 二、诊断与鉴别 通过询问病史发现被蜂蜇伤，伴或不伴全身症状，全身症状严重的患者有休克或急性肾功能衰竭发生。,蜂蜇伤,三、治疗方案 1伤口局部处理被蜂蜇伤后，如创口内有折断的蜂刺，可用消毒的针或小刀片挑出。 2局部冷敷止痛根据蜂的种类，黄蜂的毒液为碱性，伤口可用酸性物质如食醋、3%硼酸、1%醋酸等冲洗，以中和毒液。蜜蜂的毒液为酸性，伤口可用苏打水、氨水、肥皂水及碱水等冲洗。 3轻症者氯苯那敏lOmg或异丙嗪25 50mg，肌内注射。 4重症伴有休克者见过敏性休克的处理。 5治疗并发症严重者可出现急性肾功能衰竭，可给予透析治疗。,蜂蜇伤,四、注意事项 1预防为主。野外作业时注意暴露部位的防护。 2患者被成群的蜂蛰伤后，可伴有全身症状如休克或肾功能衰竭等，建议对症处理后及早转上级医院。,犬（猫）咬伤,犬（猫）咬伤,详见“狂犬病”章节内容,猫咬伤的处理基本上和犬咬伤相同,蛇咬伤,一、疾病概述 蛇咬伤指被蛇牙咬入皮肤及肌肉组织，特别是指被通过蛇牙或在蛇牙附近分泌毒液的蛇咬入后所造成的一个伤口。被无毒的蛇咬了以后，就像治疗一个针眼大小的伤口一样。而被毒蛇咬伤，可能很严重，这要由受伤者形体的大小、咬伤的部位、蛇毒注入的量、蛇毒吸收到病人血循环的速度以及被咬和应用特异的抗蛇毒血清间隔时间的长短而定。,蛇咬伤,二、诊断与鉴别 1局部表现普通的蛇咬伤只在人体伤处皮肤留下细小的齿痕，轻度刺痛，有的可起小水疱，无全身性反应。毒蛇咬伤部常留两排深而粗的牙痕。无法判定是否毒蛇咬伤时，按毒蛇咬伤急救。 2全身表现可归纳为以下三类： (1)神经毒致伤的表现： (2)血液毒致伤的表现： (3)神经毒致伤的表现：兼有神经毒及血液毒的症状。,蛇咬伤,三、治疗方案 1毒蛇咬伤的伤口处理 (1)在现场立即用条带绑紧咬伤处近侧肢体，如足部咬伤者在踝部和小腿绑扎两道，松紧以阻止静脉血和淋巴回流为度。 (2)先用0.05%高锰酸钾液或3%过氧化氢冲洗伤口；拔出残留的毒蛇牙；伤口较深者切开真皮层少许，或在肿胀处以三棱针平刺皮肤层，接着用拔罐法或吸乳器抽吸，促使部分毒液排出。 2特效解毒措施注射抗蛇毒血清。,蛇咬伤,四、注意事项 治疗过程中禁用中枢神经抑制剂、肌肉松弛剂、肾上腺素和抗凝剂。 我的意见：简单处理毒蛇咬伤的伤口后尽快转有条件的医院。,第四节 软组织伤,软组织损伤是指各种急性外伤或慢性劳损以及自己疾病病理等原因造成人体的皮肤、皮下浅、深筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、关节囊、滑膜囊、椎间盘、周围神经血管等组织的病理损害，称为软组织损伤。临床表观：疼痛，肿胀，畸形，功能障碍。软组织损伤的主要分类包括扭伤类，挫伤类，碾压伤类；有急性筋伤，慢性筋伤类；有开放性损伤类，闭合性损伤类等。创口的大小、形状、出血情况、受伤程度及范围，皮肤有无瘀斑、水疱，皮温有无改变，指（趾）端循环情况，肌肉有无缺血性坏死，伤肢是否肿胀、皮肤紧张和发硬、能否活动，有无感觉障碍。,软组织伤,按外科一般护理常规。抬高并固定患肢。加强营养，促进创口愈合。对严重者，应严密观察，注意休克征兆。记录血压、脉搏、尿量及其性状。早期即伤后24小时后8小时以内，冷敷非常重要，可控制出血和渗出，减轻肿胀、疼痛等症状；中后期可采用理疗、按摩、活血药物治疗等，结合功能锻炼，促进淤血与渗出的吸收、组织修复。,肌肉扭伤,一、疾病概述： 肌肉扭伤多见于肌肉骤然收缩时，少数肌纤维与肌纤维膜破裂，局部发生出血、炎性渗出、水肿等改变。 二、临床表现：好发于青壮年，有外伤史，主要症状为疼痛、活动受限，查体可以发现肌肉痉挛、局限性压痛、功能障碍。 三、治疗方案： 1-般治疗：受伤后应制动、冷敷。 2药物治疗： (1)镇痛药物口服、直肠给药等。 (2)局部封闭 利多卡因或普鲁卡因加泼尼松龙。,急性腰扭伤,一、疾病概述 急性腰扭伤是腰部肌肉、筋膜、韧带等软组织因外力作用突然受到过度牵拉而引起的急性撕裂伤，常发生于搬抬重物、腰部肌肉强力收缩时。急性腰扭伤可使腰骶部肌肉的附着点、骨膜、筋膜和韧带等组织撕裂。,急性腰扭伤,二、临床表现及诊断要点 患者有搬抬重物史，有的患者主诉听到清脆的响声。伤后重者疼痛剧烈，当即不能活动；轻者尚能工作，但休息后或次日疼痛加重，甚至不能起床。检查时见患者腰部僵硬，腰前凸消失，可有脊柱侧弯及骶棘肌痉挛。在损伤部位可找到明显压痛点。,急性腰扭伤,三、治疗方案 急性期应卧床休息。压痛点明显者可用1%普鲁卡因（或加入醋酸氢化可的松Iml）作痛点封闭，并辅以物理治疗。也可局部敷贴活血、散瘀、止痛膏药。症状减轻后，逐渐开始腰背肌锻炼。,踝关节扭伤,一、疾病概述 躁关节扭伤是指踝关节韧带损伤或断裂的一种病证。为骨伤科常见多发病，可发生于任何年龄，小儿中学龄期儿童活动量较大，发病较多。现代医学认为，踝关节扭伤多在行走、跑步、跳跃或下楼梯。下坡时，踝跖屈位，突然向外或向内翻，外侧或内侧副韧带受到强大的张力作用，致使踝关节的稳定性失去平衡与协调，而发生踝关节扭伤。以外踝损伤最为常见。中医学认为，本病的发生是由于外伤等因素，使踝部的经脉受损，气血运行不畅，经络不通，气滞血瘀而致。 常见症状为，踝部明显肿胀疼痛，不能着地，伤处有明显压痛、局部皮下瘀血。如外踝韧带扭伤，则足内翻时疼痛明显；内踝韧带扭伤，则足外翻时疼痛明显。如果是韧带撕裂，则可有内、外翻畸形、血肿。,踝关节扭伤,二、诊断与鉴别诊断 1外侧韧带损伤： 由足部强力内翻引起。因外踝较内踝长和外侧韧带薄弱，使足内翻活动度较大，临床上外侧韧带损伤较为常见。外侧韧带部分撕裂，较多见，其临床表现是踝外侧疼痛、肿胀、走路跛行；有时可见皮下瘀血；外侧韧带部位有压痛；使足内翻时引起外侧韧带部位疼痛加剧。 外侧韧带完全断裂：较少见，局部症状更明显。由于失去外侧韧带的控制，可出现异常内翻活动度。有时外踝有小片骨质连同韧带撕脱，叫撕脱骨折。内翻位摄片时，胫距关节面的倾斜度远远超过5 - 10的正常范围，伤侧关节间隙增宽。X线检查可见撕脱骨片。 2内侧韧带损伤： 由足部强力外翻引起，发生较少。其临床表现与外侧韧带损伤相似，但位置和方向相反。表现为内侧韧带部位疼痛、肿胀、压痛、足外翻时，引起内侧韧带部位疼痛，也可有撕脱骨折。,踝关节扭伤,三、治疗方案 1对症止痛 口服或直肠给药等。 2局部制动 可以使用弹力绷带、石膏或支具固定踝关节2-3周，有利于韧带的修复。 3功能锻炼。,踝关节扭伤,四、注意事项 (1)对躁关节扭伤严重者，应到医院拍调X片检查，以排除骨折和脱位，如发现骨折应立即请医生处理。 (2)在踝关节扭伤的急性期，手法要轻柔和缓，以免加重损伤性出血，同时不要热敷。 (3)在恢复期，手法适当加重，同时可以配合局部热敷，或活血通络之中药外洗，常能收到比较满意的疗效。 (4)注意损伤的局部应防寒保暖。 (5)在扭伤早期，较重者都宣制动，根据病情给予适当固定，2-3周后解除固定，进行功能锻炼。,肱骨外上髁炎,一、疾病概述：俗称网球肘，是指手肘外侧的肌腱发炎疼痛，又名肘外侧疼痛综合征。疼痛的产生是由于负责手腕及手指背向伸展的肌肉重复用力而引起的。患者会在用力抓握或提举物体时感到肘部外侧疼痛。 网球肘是过劳性综合征的典型例子。研究显示，手腕伸展肌，特别是桡侧腕短伸肌，在进行手腕伸直及向桡侧用力时，张力十分大，容易出现肌肉筋骨连接处的部分纤维过度拉伸，形成轻微撕裂。,肱骨外上髁炎,二、诊断要点 1肘关节外侧疼痛，向前臂外侧远端放射。 2肘关节屈伸活动正常，肱骨外上髁至桡骨小头有局限压痛。 3伸肌腱牵拉试验( Mills)阳性。,肱骨外上髁炎,三、治疗方案 （一）一般治疗：物理治疗 （二）药物治疗 l，使用非甾体抗炎药 ，直肠给药等。 2痛点封闭 利多卡因或普鲁卡因加泼尼松龙。,肩周炎,一、疾病概述： 肩周炎，全称为肩关节周围炎，发病年龄大多40岁以上，女性发病率略高于男性，且多见于体力劳动者。由于50岁左右的人易患此病，所以本病又称为五十肩。肩周炎祖国医学称之为“漏肩风”、“冻结肩”、“五十肩”等，是以肩关节疼痛为主，先呈阵发性酸痛，继之发生运动障碍的一种常见病、多发病。患有肩周炎的患者，自觉有冷气进入肩部，也有患者感觉有凉气从肩关节内部向外冒出，故又称“漏肩风”。其病变特点是广泛，即疼痛广泛、功能受限广泛、压痛广泛。,肩周炎,（一）发病原因 1肩部原因：(1)本病大多发生在40岁以上中老年人，软组织退行病变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素； (2)长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要的激发因 (3)上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连。 (4)肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。 2肩外因素：颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病长期不愈使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。 肩周炎按形成原因分为原发性和继发性两种。,肩周炎,（二）症状 1主要症状：疼痛、活动、功能受限。 2常见症状：疼痛、功能受限，活动时疼痛加重。,肩周炎,（三）临床表现 (l)肩部疼痛： (2)肩关节活动受限：肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内外旋更为明显。 (3)怕冷：患肩怕冷，不少患者终年用棉垫包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹风。 (4)压痛：多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点， (5)肌肉痉挛与萎缩： 三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩， (6)X线及化验室检查：,肩周炎,二、诊断与鉴别诊断:（一）X线检查诊断肩周炎时摄X线片的目的之一，是作为肩部骨折、脱位、肿瘤、结核以及骨性关节炎，风湿性、类风湿性关节炎等疾病的鉴别诊断手段。 1早期的特征性改变：主要是显示肩峰下脂肪线模糊变形乃至消失。 2中晚期：肩部软组织钙化。（二）肩关节造影,肩周炎,三、治疗方案 （一）一般治疗 1物理治疗 可以促进局部血液循环，减轻疼痛。 2功能锻炼 急性期后，逐渐开始肩关节主动活动，有利于关节功能的恢复。 （二）药物治疗 1使用非甾体抗炎药 双氯芬酸（25mg，一日3次）、布洛芬（0.2g，一日3次）、吲哚美辛（50mg，一日1次，直肠给药）等。 2局部有明显局限压痛者可以封闭治疗利多卡因或普鲁卡因加泼尼松龙。,膝关节内、外侧副韧带断裂,一、诊断与鉴别诊断 1有外伤史，局部肿胀、淤血；有明显压痛。 2侧方应力试验阳性。 3应力位拍X线片有助于诊断。 4检查时应注意有无合并半月板或交叉韧带损伤。,膝关节内、外侧副韧带断裂,二、治疗方案 1对症止痛 双氯芬酸（25mg，一日3次）、布洛芬（0.2g，一日3次）、吲哚美辛（50mg，一日1次，直肠给药）等。 2内外侧韧带部分断裂可以使用膝关芾支具伸直位固定2-3周，然后在支具保护下练习膝关 节伸屈活动。,关节脱位,一、疾病概述 关节是两骨间的联接结构，由骨、软骨、滑膜、关节囊的纤维层及韧带构成。组成关节各骨的关节面部分失去正常对合关系称之为半脱位，完全失去对合关系称之为完全脱位。 按照发生脱位的原因，可分为：(l)创伤性脱位：出直接和间接暴力使关节失去正常对合关系。(2)先天性脱位：在出生前或出生后一段时间内出现的关节脱位，如先天性髋关节脱位。(3)病理性脱位：由于感染、肿瘤等因素，使关节稳定因素破坏，导致关节脱位。(4)习惯性关节脱位：关节脱位处理不当，关节稳定因素未能完全恢复，经常在活动中突然脱位，如习惯性肩关节脱位。 按关节脱位的时间，可分为：(1)新鲜的关节脱位：一般指关节脱位未满3周，血肿未完全机化，手法复位有可能成功者。(2)陈旧性关节脱位：一般指关节脱位3周以上者。,关节脱位,二、临床表现 1病史多数有外伤史，伤后关节有肿胀、畸形、疼痛、功能丧失，有的外伤脱位可能合并有神经损伤，出现某一部位肌肉麻痹；也可能有血管损伤，出现肢体血运障碍。 2固有体征 (1)畸形：关节脱位处有明显畸形，可触及移位的骨端。肢体形态异常，可能加长或缩短。 (2)弹性固定：白于关节周围肌肉痉挛和关节囊韧带扭曲，使患肢维持在异常的位置上，被活动时可感到有弹性的抵抗力，称弹性固定。 (3)关节囊空虚：由于骨端脱位离开原来的位置，检查时可触到关节囊处空虚感。 3.X线检查 X线片检查可确定脱位的方向、程度和是否合并骨折。对陈旧性脱位可了解有无缺血性骨坏死及骨化肌炎。,关节脱位,三、治疗方案 1复位：以手法复位为主，应争取早期复位。 (1)手法复位应当在适当的麻醉下进行（关节腔内麻醉），以达到局部无痛和肌肉松弛。复位的方法是使脱位的关节端逆原来脱位的途径退回原处。严格按照各关节脱位的复位操作方法，严禁反复复位，以防加重损伤。 (2)切开复位适用于合并关节内骨折的脱位、软组织嵌入关节间的脱位或陈旧的脱位手法复位失败者。 2固定：关节复位成功后，将关节固定在稳定的位置上使损伤的组织得以愈合，固定时间为2-3周，陈旧脱位应适当延长时间。 3药物治疗：可以根据疼痛程度给予哌替啶（50mg，肌内注射）、双氯芬酸（25 - 50mg，一日3次）、布洛芬（0. 2g，一日3次）、吲哚美享（50mg，直肠给药）等。 4功能锻炼：固定期间进行关节周围肌肉舒缩活动和患肢其他关节主动活动；解除固定后逐步进行主动功能锻炼，配合理疗、按摩，逐渐恢复关节功能。严禁粗暴推拉，以防发生骨化肌炎。,慢性腰部劳损,一、疾病概述经常的反复的积累性轻微损伤（劳损），可引起肌肉附着点、骨膜、韧带等组织的充血、水肿、渗出、纤维组织增生和粘连等病理改变，刺激和压迫神经末梢导致腰痛。病变发生以后，为了减少病变部位的活动，一些肌肉常呈痉挛状态，而持续性的腰肌痉挛也可造成软组织的积累性劳损，从而加重组织的病理改变。有些职业需要在一个固定姿势下工作，这也是劳损的重要原因。急性软组织扭伤如未能获得完全恢复，也可能转为慢性劳损。,慢性腰部劳损,二、临床表现及诊断要点 X线检查一般无异常发现。 三、治疗方案 由于病程长，须使患者树立信心。物理疗法可缓解症状，有局部压痛点的患者可作强的松龙封闭治疗。强调坚持腰背肌锻炼，增强肌力，稳定脊柱。,腰椎间盘突出症,一、疾病概述退行性变导致椎间盘失去其正常的弹性和张力，在此基础上由于较重的外伤或多次反复的不明显损伤，造成纤维环软弱或破裂，髓核即由该处突出。压迫神经根而产生神经根受损伤征象；,腰椎间盘突出症,二、临床表现 1腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。2、3、4、5、6、等等。,腰椎间盘突出症,三、鉴别诊断1腰椎后关节紊乱 ：2腰椎管狭窄症：间歇性跛行是最突出的症状 3腰椎结核 ：4椎体转移瘤 ： 5脊膜瘤及马尾神径瘤 ：,腰椎间盘突出症,四、治疗方案1非手术治疗 卧硬板床休息，辅以理疗和按摩，常可缓解或治愈。牵引治疗方法很多。2手术治疗 手术适应证为：非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。合并明显的腰椎管狭窄症者。,常见外科感染用药原则及方法,第一节 疖、痈疖一、疾病概述 疖是皮肤毛囊及其所属皮脂腺的化脓性感染，常见致病菌为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。疖从不发生于无毛发的手掌或足底，而多发生于多毛发、易受摩擦和皮脂腺丰富的颈部、腋窝和肛门周围等处。多个疖同时或反复发生时，称为疖病，常见于小儿或糖尿病患者。,疖、痈,疖 二、临床表现 起初局部出现红、肿、痛的小结节，逐渐增大，结节中央组织坏死变软，出现黄白色脓栓。继而表皮破溃，脓栓脱落，脓液流出而愈。一般无全身症状，但如果局部炎症较重或全身抵抗力降低时，可引起发冷或发热、头痛、乏力等。,疖、痈,疖三、病原学检查(1)脓液培养：有发热等全身反应者行脓液细菌培养。(2)血培养：有发热等全身反应者行血培养。四、治疗方案 早期局部热敷或每日用酒精消毒患处，也可外敷20%鱼石脂软膏、金黄膏等。有脓栓时可在其顶端涂点石碳酸液或用尖刀挑除。有脓肿形成时，可切开排脓。对于合并全身症状者，可使用青霉素等抗菌药物。多发性疖除上述治疗外，应用换血疗法或自家疫苗注射，也有帮助。,疖、痈,痈一、疾病概述痈为多个毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的化脓性感染，常由多个疖子融合而成。致病菌为金黄色葡萄球菌，常见于身体衰弱或糖尿病患者。痈好发于颈项部（对口疮）或背部（搭背），因此处皮肤韧厚，感染常沿着阻力较小的皮下脂肪向皮下组织蔓延，沿深筋膜扩展，侵及多个脂肪柱而后向上波及多个毛囊群。皮下组织化脓后被多个纤维索隔开呈蜂窝状，故表面可有多个脓头。,疖、痈,痈 二、临床表现 1局部症状 开始局部表现为大片暗红色的肿胀区，质硬，压痛明显。以后中央区出现多个脓 柱，逐渐在中央区发生坏死、溃烂，、化脓、塌陷，似“火山口”，常伴有相应部位的淋巴结肿大，且有压痛。 2全身症状痈常由畏寒、发热、食欲不振、乏力等全身症状，严重时可并发全身性感染。白细胞计数明显增高，中性多核白细胞也增高。,疖、痈,痈 三、病原学检查 与疖病的病原学检查相同。 四、治疗方案 早期与疖的治疗相同，已有坏死组织和脓液时，应切除坏死组织并引流脓液。晚期不愈合的创面，可作游离植皮。唇部痈不宜手术。对有全身症状的患者，应用抗菌药物和全身支持疗法。,常见外科感染用药原则及方法,第二节 急性蜂窝织炎一、疾病概述急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下或肌肉间隙的急性化脓性感染。多因皮肤损伤后感染而引起，也可由局部原发感染病灶直接蔓延或经淋巴、血循环扩散而发生。致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌或厌氧性细菌。,急性蜂窝织炎,二、临床表现 1较浅部位者：发病后局部出现红、肿、热、痛及压痛，表面皮肤常有水泡。红肿于中心部明显，四周渐减轻，分界不太清楚。 2较深部位者：局部红肿不太明显，仅有局部水肿和深压痛。病变中心区常可因缺血而坏死、化脓，炎症部位功能常发生障碍，也常并发急性淋巴管炎和淋巴结炎。 3全身症状：较严重，特别于深部者全身症状较局部症状明显，出现寒战、高热、头痛、乏力和白细胞计数增多等。,急性蜂窝织炎,三、病原学检查 1脓性物涂片镜检：可帮助快速诊断病原菌，也有助捻发音性蜂窝织炎与气性坏疽的鉴别。 2脓液培养：有脓液形成时应抽脓液进行培养，注意病变部位较深时局部红肿不明显，局部压痛和全身症状较重，此时应在压痛部位穿刺抽取脓液。 3血培养：病情较重者应进行血培养。,急性蜂窝织炎,四、治疗方案 1一般治疗 应卧床休息，增加营养。早期应用足量有效抗菌药物，首选青霉素G，一日640万- 960万U，分2次静脉滴注，连续治疗至少10天；其他药物，如头孢菌素类、喹诺酮类等也可选用。局部使用热敷，或用硫酸镁溶液湿敷，也可作炎症周围抗生素封闭，并配合物理疗法。 2切开引流 对经过非手术治疗仍不能控制感染扩散时或已有脓液，则应及时切开引流。切口应够长够深，即将皮下组织、筋膜及肌肉等已累及的组织全部切开。伤口填以高渗盐水、复方漂白粉液或抗生素溶液的湿纱布，每日换药直至痊愈。 3特殊部位蜂窝织炎的治疗 颌下、口底部或颈深部的蜂窝织炎，由于其常可引起喉头水肿、呼吸困难，甚至发生窒息，故应早期切开减压，必要时行气管切开术；新生儿蜂窝织炎（皮下坏疽），多发生在易受压的腰骶部、背部和枕、肩等处，感染后病变发展迅速，容易引起广泛皮肤坏死，且细菌及毒素可进入血循环引起败血症，故治疗应尽早使用有效抗生素，较重者还应补液或输血，局部应早期切开引流，防止病变扩散。切开可作多数小切口，去除所有坏死组织，注意引流的通畅。,急性蜂窝织炎,4可根据表4 -2 -1经验用药，再根据培养与药敏结果调整给药。1首选青霉素G治疗，一日640万- 960万U，分2次静脉滴注，连续治疗至少2周。皮损消退3天后停用。如青霉素过敏，可选用其他抗菌药物，如左氧氟沙星。2应用抗菌药物治疗丹毒时，应同时治疗原发病灶，如口腔溃疡、皮肤损伤、鼻窦炎及足癣等。,常见外科感染用药原则及方法,第三节 急性淋巴管炎 一、疾病概述 急性淋巴管炎是由于细菌经皮肤伤口或其他感染病灶侵入淋巴管的化脓性感染，致病菌多为溶血性链球菌或金黄色葡萄球菌。经淋巴管侵入淋巴结引起的化脓性感染，则为急性淋巴结炎，绝大对多数继发于其他感染病灶。,急性淋巴管炎,二、诊断要点 急性淋巴管炎有浅、深两种，浅部者常于伤口近侧出现一条或多条“红线”，随之发硬，有压痛。深部者无“红线”可见，但局部有肿胀和压痛。急性淋巴结炎主要表现为淋巴结的肿大和压痛，开 始多为单一淋巴结肿大，炎症发展后可有多个淋巴结肿大并逐渐汇集一起，形成炎性肿块，可化脓。淋巴管和淋巴结炎，均可伴有不同程度的全身症状，如头痛、乏力、发热、食欲不振等。,急性淋巴管炎,三、治疗声案与一般急性化脓性感染的治疗相同。同时应注意治疗原发病灶。,常见外科感染用药原则及方法,第四节 丹 毒 一、疾病概述 丹毒是一种皮肤或黏膜组织破溃后乙型溶血性链球菌侵犯皮内淋巴管网导致的急性炎症。炎症蔓延速度快，但一般不化脓，好发于小腿、颜面部，组织坏死者少见。二、临床表现 本病潜伏期为2-5天。前驱症状有突然发热、寒战、不适和恶心。数小时到1天后出现红斑，并进行性扩大，界限清楚。患处皮温高、紧张，并出现硬结和非凹陷性水肿，受累部位有触痛、灼痛，常见近卫淋巴结肿大，伴或不伴淋巴结炎。也可出现脓疱、水疱或小面积的出血性坏死。,丹 毒,三、诊断要点 很少进行病原学检查，一般根据典型的临床表现即可确诊。 四、治疗方案1首选青霉素G治疗，一日640万- 960万U，分2次静脉滴注，连续治疗至少2周。皮损消退3天后停用。如青霉素过敏，可选用其他抗菌药物，如左氧氟沙星。 2应用抗菌药物治疗丹毒时，应同时治疗原发病灶，如口腔溃疡、皮肤损伤、鼻窦炎及足癣等。可根据表4-2-2经验用药。表4 -2 -2丹毒抗感染治疗经验用药,丹 毒,可根据表4-2-2经验用药。表4 -2 -2丹毒抗感染治疗经验用药,常见外科特殊感染用药原则及方法,第一节 破伤风 一、疾病概述 破伤风是由破伤风梭菌侵人人体伤口，生长繁殖并产生毒索引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和黏膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤如火器伤、开放性骨折、烧伤，甚至细小的伤口如木刺伤或锈钉刺伤，均有发生破伤风的可能。破伤风的潜伏期平均为6 -10日，也有短于24小时或长达20-30日的。,破伤风,二、诊断与鉴别 1患者有开放性损伤感染史，或新生儿脐带淌毒不严，产后感染，外科手术史。 2前驱期表现乏力、头痛、舌根发硬、吞咽困难及头颈转动不自如等。 3典型表现为肌肉持续性、强直性收缩及阵发性抽搐，最初出现咀嚼不便，咀嚼肌紧张，随后出现张口困难，苦笑面容，吞咽困难，颈项强直，角弓反张，呼吸困难，甚至窒息。 4轻微的刺激如强光、风吹、声响及震动等，均可诱发抽搐发作。 5局部型破伤风，肌肉的强直性收缩仅限于创伤附近或伤肢，一般潜伏期较长，症状较轻，预后较好。,破伤风,三、治疗方案 1治疗原则破伤风是可以预防的，因此应及时使用破伤风抗毒素与破伤风类毒素疫苗进行预防。已出现破伤风或其可疑症状时，应在进行外科处理及其他疗法的同时，及时使用抗毒素治疗。 2凡已接受过破伤风类毒素免疫注射者，应在受伤后再注射1次类毒索加强免疫，不必注射抗毒素。未接受过类毒素免疫或免疫史不清者，须注射抗毒素预防，但也应同时开始类毒素预防注射，以获得持久免疫。,破伤风,3破伤风抗毒素的使用方法4使用抗菌药物 大剂量青霉素可抑制破伤风杆菌。5局部处理 伤口要彻底清创。6对症处理 镇静、全身营养支持治疗。四、注意事项1门诊病人注射抗毒素后，须观察30分钟才可离开。2注意破伤风过敏反应。,常见外科特殊感染用药原则及方法,第二节 狂犬病一、疾病概述 狂犬病又名恐水症，是由狂犬病毒所致的自然疫源性人畜共患急性传染病。流行性广，病死率 极高，几乎为100%。人的狂犬病主要是通过犬咬伤传播的（占90%以上），猫抓伤或咬伤，也有可能造成狂犬病。另外，犬咬伤后的伤口还可能继发细菌感染。,狂犬病,二、诊断与鉴别 1病史 有被犬类（猫）咬伤或者抓伤史。 2临床表现 潜伏期为10天-12个月以上，一般为20 - 90天。 (1)前驱期多以低热、头痛、倦怠、恶心、烦躁、恐惧不安等开始发病，继而对声、光、风等刺激敏感而有喉部紧缩感。已愈合的伤口，伤口附近及其神经通路上有麻木、痒、痛等异常感，四肢有蚁走感。本期持续24天。 (2)兴奋期患者渐进人高度兴奋状态，突出表现为极度恐怖、恐水、怕风、怕声、畏光、发作性咽肌痉挛及呼吸困难等。恐水为本病特殊症状，但不一定都有，也不一定都在早期出现。本期持续1-3天。 (3)瘫痪期 痉挛发作逐渐停止而开始出现各种瘫痪，以肢体弛缓性瘫痪多见，可因呼吸、循环衰竭而死亡，临终期患者可进入昏迷状态。本期持续6 -18小时。 本病整个病程一般不超过6天。除上述典型表现外，也可表现为所谓“瘫痪型”或“静型”，称哑狂犬病，患者无兴奋期或恐水现象，而以高热、头痛、呕吐和咬伤处疼痛开始发病，继之出现肢体软弱、瘫痪等表现。,狂犬病,三、治疗方案 1伤口处理。被犬咬伤后，立即用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15分钟，也可用大量过氧化氢冲洗。然后用2%碘酒或75%酒精涂擦伤口作消毒处理。 2伤口较深、污染严重者应酌情注射破伤风抗毒素。 3应用抗菌药物预防感染。 4被犬咬伤后应进行狂犬病免疫处理 狂犬病免疫球蛋白的用法：及时彻底清刨后，于受伤部位用本品总剂量的1/2作皮下浸润注射，余下1/2进行肌内注射（头部咬伤者可注射于背部肌肉）。用量：洼射剂量按20 U/kg计算，一次注射，如所需总剂量大于IOml，可在1-2酲内分次注射。随后即可进行狂犬病疫苗注射，但两种制品的注射部位和器具要严格分开。,狂犬病,四、注意事项 注射抗狂犬病血清可发生过敏反应，表现为血清病，严重者可发生过敏性休克。因此使用抗血清须特别注意防止过敏反应。注射前需做过敏试验。 狂犬病疫苗的注射程序：狂犬病疫苗的接种程序为一般咬伤者于伤后24小时内、第3天、第7天、第14天、第28天各注射狂犬病疫苗1个剂量（儿童用量相同）。1年内再次被动物致伤者，应于24小时内和第3天各接种一个剂量疫苗；在3年内再次被动物致伤，应于24小时内、第3天、第7天各接种一个剂量疫苗；超过3年者应接种全程疫苗。,狂犬病,四、注意事项 注射抗狂犬病血清可发生过敏反应，表现为血清病，严重者可发生过敏性休克。因此使用抗血清须特别注意防止过敏反应。注射前需做过敏试验。过敏试验为阳性反应，必须用脱敏注射。,外科围手术期抗菌药物的使用原则及方法,一、切口分类及愈合等级鉴定原则 1手术切口分为三类： 类切口即无菌切口。如颅脑、视觉器官、四肢躯干及不切开空腔脏器的胸、腹部手术切口。包括甲状腺次全切除、纯甲状腺切除，非炎性乳腺手求、乳腺部分切除，内眼手术，单纯疝气修补术，非创伤性颅脑手术。 类切口即可能污染的切口。即手术切口部位有污染的可能。如手术中必须切开或离断与体表相通连并有污染可能的空腔器疗的手术切口。包括消化道、呼吸道、泌尿道、阴道等以及阴囊、会阴部等不易彻底消毒皮肤的切口。 类切口即污染切口。即在临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口。如各个系统或部位的脓肿切开引流，化脓性腹膜炎等手术切口均属此类。,2愈合等级,外科围手术期抗菌药物的使用原则及方法,二、围手术期抗菌药物预防性应用指导规范 （一）围手术期预防用药的基本原则 1。预防用药目的：主要是预防切口感染、手术所涉及的器官和腔隙感染。 2预防用药指征：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。I类切口为清洁手术，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：(1)手术范围大、时间长、污染机会增加；(2)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；(3)异物植入手术（如有植入物的腹殷沟疝修补术）；(4)高龄或免疫缺陷者等高危人群。类切口和类切口手术，一般需要预防用抗菌药物。,外科围手术期抗菌药物的使用原则及方法,（二）围手术期预防用抗菌药物的选择 抗茵药物的选择视预防目的而定。预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物。预防器官-腔隙感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用相应的抗菌药物， 表4 -4 -2常见手术预防用抗菌药物目录注： 1 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 2 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉l-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.Sg；头孢曲松1- 2g;甲硝唑0. Sg。 3对B一内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克