HIV合并肝炎治疗

HIV合并肝炎对疾病进程的影响及治疗策略,1. WHO Factsheets HBV, HCV, HIV; 2. Alter MJ. J Hepatol 2006; 44(Suppl.1): S6-S9.,WHO报导全球HIV、HBV、HCV感染的发病率,HBV, HCV在HIV感染患者中的发病率是正常人群的10 20倍,中国HIV合并HBV, HCV感染的现状：三个不同HIV人群中HBV和HCV血清学检查结果,不同因素导致的肝硬化进展速度,180 HIV-HCV701 酒精812 HBV 血色素沉着病2313 HCV 93 脂肪肝 BMI 25200 原发性胆汁淤积性肝硬化,0.00,0.17,0.33,0.50,0.67,0.83,1.00,0,20,40,60,80,Hazard function,n=4681:,年龄 (years),Poynard T, et al. J Hepatol. 2003;38:25765,Smith C, CROI 2009; 145,D.A.D研究： 33,347 患者 2.192 死亡病例（共158,959 人.年） 13.8 例死亡 /1,000人.年 (95% CI: 13.2-14.4),D:A:D研究显示: HIV+患者死亡原因中约70为非AIDS相关疾病导致, 其中肝脏相关是首要死因,终末期肝病是HIV/HCV合并患者的主要死亡原因,HIV/HCV合并感染者免疫恢复较差,Miller MF, et al. Clin Infect Dis. 2005;41:713-720.,治疗第一年的CD4增加 (细胞/mm3),HIV/HBV 感染者ESLD发生率高,AIDS多中心人群研究4967 HBsAg-阴性MSMHIV: 47% (n=2346)326 HBsAg-阳性HIV: 65% (n=213)HIV/HBV 合并感染与HBV单独感染相比，合并感染的肝相关死亡风险增加19倍以下情况肝相关死亡率增加酗酒CD4+ 细胞计数低抗病毒治疗,Thio CL, et al. Lancet. 2002;360:1921-1926.,* P 500 cells/mm may elect to defer ART until after HCV therapy is completed.,我国免费抗病毒治疗指南2012版,HIV/HCV的治疗推荐,HIV/HBV的治疗推荐,国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册 2012,ARV药物的肝毒性,HIV/HCV 合并感染抗HCV治疗期间的HAART方案,TDF+3TC+EFV/(LPV/r),国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册 2012,HIV/HBV合并感染的抗HBV治疗,治疗原则,对所有HIV/HBV合并感染的患者，如果需要HIV或HBV抗病毒治疗，应同时开始抗HIV及抗HBV治疗。,HIV/HBV合并感染的HAART方案,2012年国家免费艾滋病抗病毒治疗指南,HIV / HBV 合并感染的抗病毒治疗,核苷类似物对HBV和HIV都有抑制作用，因此不建议单独用于HBV的治疗！更改HAART药物组合时要兼顾HBV的治疗。 3TC、FTC、TDF等撤除时可能会发生肝炎活动。,EACS Guidelines 2011 /guidelinespdf,HIV/HBV 合并感染的抗HBV治疗,HIV/HCV合并感染的抗HCV治疗,HCV 感染能够治愈,检测与告知慢性感染的治疗能够获得持续病毒学应答（SVR）1 SVR能够永久2SVR能够预防死亡3,抗HCV 治疗后493 例没有SVR， 218 例获得 SVR,1Torriani NEJM 2004; 2Soriano Antivir Ther 2004; 3Berenguer Hepatology 2009,Months after HCV treatment,治愈丙肝更有利于HAART的安全性,抗HIV治疗过程中严重肝脏毒性的发生率,Labarga P, et al. J Infect Dis. 2007; 196(5): 670-6.,ALT或AST水平升高达到34级 (达到ULN的15倍或基线水平的13.5倍) 或由于症状加剧导致抗HIV治疗中止,APASL指南2013,HCV/HIV合并感染患者中，其HCV感染对HIV疾病的进展影响较小。相反的，HIV感染状态在不同区域改变了HCV的自然进程HCV治疗上，HIV/HCV合并感染患者中，用PEG-IFN+ RIB (长效干扰素+利巴韦林）联合H治疗HCV的SVR（持久病毒学应答） 1520%，低于HCV单独感染治疗应答的预测因素大部分仍为HCV相关的因素：RVR（快速病毒应答）, HCV 基因型, HCV 病毒载量，IL28B 基因多态性和肝脏疾病分期。, and liver disease stagePEG-IFN+ RIB治疗达到SVR能减少HIV/HCV合并感染缓则的肝脏相关疾病并发症和病死率HCV/HIV合并患者的肝脏失代偿发生率高于HCV单独感染者,Hepatol Int. DOI 10.1007/s12072-012-9342-y,目前HCV的标准治疗方案,Peg-IFN- + RBVPeg-IFN-2b, 1.5 g/kg 按体重给药，一周一次；或者 Peg-IFN-2a ,180 g，一周一次 基于体重给药的利巴韦林（RBV）：体重 75 kg，1,200 mg 每天； 分两次服用疗程：HCV基因1,4型： 疗程48周HCV基因2,3型：疗程24周,Hepatol Int. DOI 10.1007/s12072-012-9342-y,HCV/HIV合并感染抗HCV治疗的优化疗程,*In patients with baseline low viral load and minimal liver fibrosis.,EACS Guidelines Version 6.0, October 2011,HCV-RNA negative,W4,W12,W24,W48,W72,G2/3,G1/4,Stop,Stop,G2/3,G1/4,24 weekstherapy*,48 weekstherapy,72 weekstherapy,HCV-RNA positive,HCV-RNA negative,HCV-RNA positive,2 log drop in HCV-RNA,2 log drop in HCV-RNA,W, week; neg, negative; pos, positive; G, genotype.,HCV直接抗病毒药物新的希望和新的挑战,Pawlotsky JM. Hepatology 2011. www.clinical ,总结,中国HIV感染者中HBV、HCV合并感染率高；HCV/HIV合并感染患者肝硬化进展更快，肝脏相关病死率增高；HCV/HBV/HIV合并感染的抗HIV病毒治疗中应强调治疗方案