产科用血的临床分析

产科用血的临床分析,河北医科大学第四医院产科 张惠欣,电话qq：1351928892河北产科医师之家 qq: 248059003,主 要 内 容,妊娠期及产后血循环的特点 妊娠期贫血输血的指征产后出血的原因产后出血输血原则(50%)产科手术时麻醉学对血循环特点要求,血容量和红细胞容量均显著增加孕6-8w开始逐渐增加，孕32-34w达高峰，分娩后6-8w恢复正常，血浆增加约1000ml，红细胞增加约500ml，因血容量增加更显著，故出现高血容量和生理性贫血； 因血容量增加，血红蛋白正常者可耐受约500ml的失血量，而无任何症状。,妊娠期及产后血循环的特点,血液处于高凝和低纤溶状，预防分娩期大量出血 凝血因子、和血管性血友病因子（vWF）浓度均显著增高，凝血酶原时间（PT）、活化的部分凝血活酶时间（APTT）缩短，故血液高凝； 纤溶酶原增多但活性降低，处于低纤溶状态； 血浆纤维蛋白原降解产物随孕周增加而轻微升高，至分娩期明显增高。,妊娠期及产后血循环的特点,产后子宫胎盘血循环终止且子宫缩复，大量血液从子宫涌入产妇体循环，加之妊娠期潴留的组织液会吸收，产后72小时内，产妇循环血量增加15%25%，产褥早期血液仍处于高凝状态 故 产科大出血易诱发弥散性血管内凝血（DIC）,妊娠期及产后血循环的特点,妊娠末期总血容量的简易计算方法： 非孕期体质量( kg) x 7% x ( 1 + 40%) 或 非孕期体质量(kg) x 10%,妊娠期及产后血循环的特点,妊娠期贫血的输血治疗指征,妊娠期贫血的诊断：妊娠期血红蛋白浓度60g/L 重度贫血150 ml/min； 3 h内出血量超过总血容量的50%； 24h内出血量超过全身总血容量。 （正常标准体重的成人全身血容量占体重的7%）,产 后 出 血,失 血 量 的 评 估,失血量的估算： 称重法或容积法 监测生命体征、尿量和精神状态 Hb、Hct评估：Hb每下降10g/L，失血量约400-500ml； HCT下降3%，失血量约500ml。 AABB（美国血库协会） 2012年输血指南：HCT受治疗的影响，不推荐作为单一的实验室指标评估机体的出血状况（B），对判断出血的敏感性仅为50%，但HCT进行性下降则反映有继续出血。,失 血 量 的 评 估,失血量的估算： 休克指数评估：休克指数=心率/收缩压（mmHg） 正常0.5 有创性中心静脉压（CVP）评估：急性大出血者，可用CVP， 正常成人CVP：5-10 cmH2O， 400毫升 采取初步止血措施：按摩子宫、缝合产道、宫腔填塞、检查血液是否凝固 人员：助产术1、2、3 医生1、2、 处理：二线医生指挥抢救 宫缩素10单位+平衡液500ml静脉点滴，前列腺素F 快速补充晶体液250ml500ml， 前列腺素F（安列克子宫肌注或肌注）沟通与记录(助产士3)：与家属沟通，并记录,产后出血,二级预警： 阴道出血500毫升1000ml 采取初步止血措施：按摩子宫、检查产道、检查胎盘、检查血液是否凝固 人员：助产术1、2、3 医生1、2、3 麻醉医生、手术室护士、血液科医生、输血科医生、ICU医生、介入科医生 处理：三线医生指挥抢救 进一步液体复苏 前列腺素F（安列克子宫肌注或肌注） 卡孕栓800mg1000mg直肠给药沟通与记录(助产士3) 与产妇本人沟通，并记录,产后出血,三级预警： 阴道出血1000毫升2000ml 人员：助产术1、2、3 医生1、2、3、4 麻醉医生、手术室护士、血液科医生、输血科医生、ICU医生、介入科医生、医务处 处理：四线医生指挥抢救。 启动大量输血方案 建议性子宫动脉结扎、B-Lynch缝合或子宫切除沟通与记录（助产士3） 与产妇本人沟通，并记录,产 科 大 出 血 抢 救,1、扩容治疗： 目的：恢复有效循环血量、组织氧供能力； 原则：维持和恢复重要器官和组织灌注，纠正酸碱平衡和电解 质紊乱，防止休克恶化，争取时间彻底止血； 即：“止住出、管好进”。补充血容量同时积极治疗活动性出血！,1、扩容治疗： 时机：失血量达到或超过自身血容量的20 %，为预防失血性休 克，必须扩容； 静脉通道：至少两条较粗的静脉通道，最好用输血针头， 较严重休克者直接建立深静脉通道； 氧供：氧气面罩供给100% O2，6-8L/min，避免组织缺氧和器 官损伤。,产 科 出 血 抢 救,1、扩容治疗：液体,因失血性休克时，机体处于应激状态而血糖升高，胰岛素分泌和利用受限，一般不建议输注葡萄糖溶液。,产 科 出 血 抢 救,1、扩容治疗： 液体用法：“先晶体后胶体” 晶胶比例（3-4）：1 维持尿量 30ml/h 速度：1000-2000ml晶体液，30-60min内或更快速率输完， 必要时可用静脉加压泵。 总输液量：原则上 估计出血量的3-4倍； 临床上需监测患者的治疗反应、血流动力学及组织灌注 指标，如碱缺失、乳酸盐。输血治疗学)晶体液2000 ml，胶体液100 g/L可不考虑输红细胞； HB60 g/L几乎都需输血； HB2000ml），及时纠正低血容量，同时立刻输红细胞。陈小伍，于新发主编， 输血治疗学，北京：科学出版社，2012年5月，第18章，第515页,产 科 大 出 血 抢 救,2、输血治疗：红细胞 目标：复苏期内，使HB维持在 60-100 g/L； 应尽量维持HB 80 g/L。 注意：输注速率100ml/min，血液应加温； 纠正和避免低体温可阻止凝血功能紊乱的恶化。陈小伍，于新发主编，输血治疗学，北京：科学出版社，2012年5月，第18章，第539-541页杨慧霞等，产后出血预防与处理指南，中华妇产科杂志2014年9月第49卷第9期,产 科 大 出 血 抢 救,2、输血治疗：血浆,产 科 大 出 血 抢 救,血管性假血友病因子，促进血小板黏附与聚集,2、输血治疗：血浆 目的：补充凝血因子，不宜用于扩容； 时机：PT或APTT正常值1.5倍， 输注红细胞10u， 存在微血管渗血， 24h内输入1.5倍的血容量，会发生稀释性凝血障碍； 应用剂量： 10 15 ml/kg 1U FFP（450ml全血分离制备，约200ml FFP）可使每个凝血因子含量提高2-3%。,产 科 大 出 血 抢 救,2、输血治疗：冷沉淀 目的：纠正纤维蛋白原的缺乏； 时机：纤维蛋白原水平降低导致凝血功能异常时； 急性失血者APTT改善，但仍有出血倾向时； 纤维蛋白原水平1.5g/L，不需输注。 应用剂量：1-1.5 u /10Kg（输血治疗学） 2-3 u /10Kg（2014年产后出血预防与处理指南），可提高纤维蛋白原0.5g/L。 纤维蛋白原 1g/L，可有效止血。,产 科 大 出 血 抢 救,2、输血治疗：冷沉淀临床应用：。,产 科 大 出 血 抢 救,2、输血治疗：血小板（PLT）临床应用：PLT50*109/L，且存在明显出血时，需输注PLT； PLT30 *109/L，才需要输注PLT。,产 科 大 出 血 抢 救,2、输血治疗：一旦达到大量输血标准即可启动大量输血程序。目前尚无统一的产科大量输血方案 大量输血方案（MTP）：红细胞、血浆、血小板比例： 6:4:1 （因单采血小板含1单位血浆，实际比例为 6:5:1）输血治疗学陈小伍，于新发主编，北京：科学出版社，2012年5月，第18章第540页临床输血学检验胡丽华主编，第3版，北京：人民卫生出版社，2012年1月，第九章第170页,产 科