有机磷毒物中毒救治

有机磷毒物中毒Acute Organophosphorus Poisoning,南京大学医学院 临床学院急诊医学教研室唐 文 杰Department of Emergency Medicine,主要内容,1. 了解有机磷毒物中毒的病因。2. 熟悉有机磷毒物的中毒机理。3. 掌握有机磷毒物中毒的临床表现、诊断和鉴别诊断。4. 掌握有机磷毒物中毒的临床治疗和处理原则。,一、有机磷中毒机制,有机磷毒物中毒在我国并不少见是不可逆性胆碱酯酶(ChE)抑制剂,中毒机制主要是与体内的胆碱酯酶结合成磷酰化胆碱酯酶，使ChE丧失正常水解乙酰胆碱(Ach)的功能导致胆碱能神经递质Ach大量积聚作用于有关器官的胆碱受体(ChR)，产生严重的神经功能紊乱，出现各种中毒症状,图1 递质释放的受体调节1自身调节：释放的递质在作用于突触后膜受体的同时，也作用于突触前膜受体 （M2），通过反馈调节递质（ACh）的释放。2调质受体调节：释放的递质作用于效应器产生效应之际，效应器释放神经调质， 调质作用于突触前膜受体（M2）抑制递质（ACh）进一步释放。,二、中毒诊断,1病史：有明确服毒史或皮肤接触史，或全身有强烈的特殊气味2临床表现：判断是否有有机磷毒物中毒胆碱能危象的表现,急性胆碱能危象三大表现,1. M样症状2. N样症状3. 中枢神经系统症状,M-样症状：,恶心、呕吐、流涎、出汗，尿失禁，瞳孔缩小，球结膜水肿；严重时可出现肺水肿、呼吸困难、紫绀，双肺布满湿啰音，咯血性泡沫痰等。,N-样症状：,早期出现面部及四肢、胸部的肌束震颤晚期可出现肌痉挛或肌麻痹可因呼吸肌麻痹而致死可有血压增高或降低可出现心率加快和心律失常,中枢神经系统症状：,早期多表现为头晕、头痛、乏力进而出现烦躁不安、嗜睡、高热、昏迷及阵发性抽搐可出现脑水肿及中枢性呼吸抑制,3胆碱酯酶活性测定：,帮助中毒程度分级决定解毒剂的使用及剂量,轻度中毒： 胆碱酯酶活性70%50%，M-样症状为主中度中毒： 胆碱酯酶活性50%30%，M-样症状为主 出现N-样症状(肌颤、肌无力等)重度中毒： 胆碱酯酶活性30%以下，N-、M-及中枢神经 症状均出现，有抽搐、昏迷极重度中毒： 重度中毒伴有呼吸衰竭者,三、有机磷毒物中毒治疗的原则和方法,1. 清除毒物,洗胃导泄灌肠沐浴剃除毛发,清除毒物：,温水洗胃及早、彻底、反复洗胃 导泄可以考虑使用，但效果欠佳,有机磷毒物在体内的代谢途径有二氧化与还原还原可降低毒物毒性，但氧化则产生氧化型有机磷，毒性增加，它的分泌与再吸收可使患者再中毒，且程度更重。在治疗过程中所发生的“反跳”、“中间综合征”等，可能与此有关。,抗胆碱药物Anti-cholinergic Agent,阿托品：最主要东莨菪碱：抗中枢神经系统症状盐酸戊乙奎醚（长托宁）最新 (penehyclidine hydrochloride),表1.几种抗毒剂的作用部位,药 物 外 周 中 枢 突触Che MR NR MR NR 阿托品 + - + - - 苯那辛 + - + + - 氯磷定 - + - - +,3. 复能剂（Reactivating Agent）,胆碱酯酶复活剂：氯磷定，碘解磷定复方制剂：解磷注射液阿托品、氯磷定、苯那辛混合 （临床上已基本不用）,具体方法：,根据中毒程度给予首次剂量 药名 轻度中毒 中度中毒 重度中毒 阿托品mg 24 410 1020氯磷定g 0.50.75 0.751.5 1.52.5,根据中毒程度及患者对药物的反应情况重复使用上述所有药物,阿托品的使用原则： 原则是早期、足量、个体化以及快速“阿托品化”。 中毒早期应与“复能剂”和中枢性抗胆碱药合用。 病情好转后，阿托品应减量，酌情用小剂量维持“阿托品化”。 中毒症状基本消失，Che活性在60%以上，观察12小时无变化，可以逐渐停用阿托品。,“阿托品化”的判断,以客观指标为依据 心率100次/分、皮肤粘膜干燥、肺部啰音消失等以主观指标为参考 瞳孔大小、面色潮红、意识状态等,复能剂的使用原则：,早期、重复应用“复能剂”：首次给予负荷量，以后根据血液胆碱酯酶活力重复给药，逐渐减量与抗胆碱药同用同停,过去认为，已经“老化”了的胆碱酯酶是不能被复活的，因而不需要重复使用“复能剂”。但由于有胃肠道的重分泌、重吸收过程，以及皮肤、粘膜、头发等处的毒物清除不彻底等原因，重复使用“复能剂”必不可缺。,使用原则：早期使用，重复使用目前观点：只要使用阿托品就同时使用氯磷定,具体方法：,首剂的1/2，1/68h（根据Che活性决定时间间隔）。 胆碱酯酶活性恢复至60%70%以上，可以停用氯磷定。注意：复能剂可增加阿托品的敏感性，应注意阿托品中毒可能。,4. 对症支持治疗：,对伴有呼吸衰竭等危重症者及时采用机械通气等综合治疗措施确保呼吸、循环和内稳态的稳定,密切注意阿托品过量和中毒的可能 有报道，有机磷中毒死亡病例中:7090%其实是死于阿托品中毒 ？！,5. 需进一步解决的问题,1.血液净化治疗的临床应用2.怎样尽快提高和恢复胆碱酯酶的活力,新型莨菪类药戊乙奎醚(长托宁)在有机磷中毒治疗中的应用,阿托品 0.5mg、1.0mg山莨菪碱（654-2）5mg、10mg东莨菪碱 0.3mg、0.5mg戊乙奎醚（长托宁） 1mg,胆碱能受体各亚型在体内的分布 受体名称 受体亚型 分 布 毒蕈碱(M）型 M1 脑、腺体，胃粘膜 M2 心脏、中枢和外周神经元突触前膜 M3 腺体、平滑肌、脑 烟碱（N）型 N1（神经元型）神经节后神经元胞体上、中枢神经 N2（肌肉型） 运动终板（神经肌肉接头）突触后膜,盐酸戊乙奎醚（长托宁）,我国军事医学科学院毒物药物研究所曾繁忠教授新型抗胆碱药国家一类新药药理特点：受体选择性心脑血管事件作用时间长用药明显好控制副作用小误用无严重毒性,图1 递质释放的受体调节1自身调节：释放的递质在作用于突触后膜受体的同时，也作用于突触前膜受体 （M2），通过反馈调节递质（ACh）的释放。2调质受体调节：释放的递质作用于效应器产生效应之际，效应器释放神经调质， 调质作用于突触前膜受体（M2）抑制递质（ACh）进一步释放。,外周抗胆碱结合中枢抗胆碱,阿托品仅能较好地对抗外周M样作用，其中枢抗胆碱作用却极为有限，不能对抗和缓解有机磷的中枢胆碱作用和N样作用 阿托品东莨菪碱长托宁,有机磷中毒药物的用法与用量中毒程度首次用药剂量(mg/人) 重复用药剂量（mg/人） 盐酸戊乙奎醚 氯磷定 盐酸戊乙奎醚 氯磷定轻 度 12 01000 1 0500中 度 24 10001500 12 5001000重 度 46 15002500 23 10001500,阿托品化？,皮肤干燥！肺部罗音消失！瞳孔散大NO心跳加快NO,长托宁化？莨菪化？,有机磷中毒总结,长托宁的应用是有机磷类毒物中毒救治中的一个进步，可以取代阿托品作为常规抗胆碱类解毒剂使用长托宁可以替代阿托品，但不能替代或改变有机磷中毒救治中的其它治疗原则部分传统的治疗方法和原则应予以改进,长托宁的副作用：,大脑皮层兴奋、谵妄 不随意加大剂量 不伍用阿托品或其它抗胆碱药物 注意长托宁的长效特性 瞳孔持续扩大 ？,NOTE (1)：,Complete Elimination of the Toxin（gastric lavage:q48h）Repeated Use of Re-activating Agent( for 57 days ),NOTE (2)：,Respiration SupportUse of Atropine: cannot stop too early or too rapidly cannot stop suddenly pay particular attention to atropine intoxication,NOTE (3)：,Water, electrolytes and acid-base equilibriumOxygen therapy Blood purif