急诊抗生素的规范化使用

急诊抗生素的合理使用,佛山市第一人民医院 急诊科姜 骏,急诊抗生素的规范化使用,背 景,合理应用抗菌素是内科医生的基本功指导原则实施细则规范了医疗行为，但离“有效、安全、经济”有相当差距,致病微生物分类,细菌革兰氏阳性菌革兰氏阴性菌 病毒真菌其他支原体、衣原体立克次体螺旋体,革兰氏阳性球菌肺炎、伪膜性肠炎、心包炎、败血症、脓毒症等全身感染青霉素、耐酶青霉素、万古霉素,金黄色葡萄球菌Staphylococcus aureus,革兰氏阳性球菌 鼻窦炎、中耳炎、大叶性肺炎、脑膜炎、关节炎、骨骼炎、腹膜炎、心内膜炎-内酰胺类通常敏感,肺炎链球菌Streptococcus pneumoniae,革兰氏阳性球菌皮肤及皮下组织化脓性感染、呼吸道感染、流行性咽炎的爆发性流行以及新生儿败血症、细菌性心内膜炎、猩红热和风湿热、肾小球肾炎等变态反应青霉素首选，少有耐药,溶血性链球菌Streptococcus hemolyticus,革兰氏阴性杆菌肺炎、脑膜炎（5岁尤其是4至18月儿童）、蜂窝织炎、骨髓及关节感染。鼻窦炎、中耳炎,流感嗜血杆菌Haemophilus influenzae,革兰氏阴性杆菌肺炎、尿路感染、菌血症。院内感染败血症中，克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌是最为重要的病原菌首选氨基糖苷类，重症加用头孢噻肟、哌拉西林、美洛西林等,肺炎克雷伯Klebsiella pneumoniae,革兰氏阴性杆菌伤口感染、褥疮、脓肿、化脓性中耳炎、肺炎、尿路感染。血行播散导致菌血症和败血症青霉素无效，第三代第四代头孢菌素，氨基糖苷类，半合成青霉素,铜绿假单胞P.Aeruginosa,革兰阴性杆菌条件致病菌医院感染重要病源菌，呼吸道感染、菌血症、尿路感染、继发性脑膜炎、手术部位感染、呼吸机相关肺炎等耐药率高，对第三代和第四代头孢耐药率在6490%，对氨基糖苷类和环丙沙星耐药率达96.3%。对亚胺培南、美洛培南、头孢哌酮/舒巴坦、多粘菌素B敏感,鲍曼不动杆菌P.Aeruginosa,革兰氏阴性杆菌肺炎红霉素、利福平效果较好,军团菌legionella pneumophila,革兰氏阴性短杆菌致病性大肠杆菌(EPEC)、肠产毒性大肠杆菌(ETEC)、肠侵袭性大肠杆菌(EIEC)、肠出血性大肠杆菌(EHEC)、肠黏附性大肠杆菌(EAEC)尿路感染为主，腹膜炎、胆囊炎、及肠炎，可引起败血症,大肠杆菌Escherichia coli,肠出血性大肠杆菌enterohemorrhagice.coli，EHEC,腹泻、呕吐、发热，部分出现出血性肠炎。少数严重者溶血性尿毒综合征：急性肾衰竭、溶血性贫血和血小板减少,支原体 最小的原核生物，引起泌尿生殖道和呼吸道感染。是非淋菌性尿道炎和宫颈炎的第二大致病菌。间质性肺炎，病情轻，预后好衣原体 主要引起沙眼，泌尿生殖道感染，性病淋巴肉芽肿，呼吸道感染,支原体mycoplasma 衣原体chlamydia,H1N1 1918至1920年大流行，是人类最大的一次瘟疫，死亡约5000万人。 达菲，瑞乐沙，神经氨酸酶抑制剂SARS与传染性非典型肺炎1997年香港首次发现可感染人类H5N1(12人发病，6人死亡)，2003年东南亚。肺炎 ，心、肾等多脏器功能障碍，393人发病，死亡248，死亡率63%,H1N1 SARS 禽流感,17,定义 由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的次级代谢产物，能干扰其他生活细胞发育功能的化学物质。,抗生素,抗菌药物基本原理,干扰细菌细胞壁合成青霉素、头孢霉素、万古霉素、磷霉素、异烟肼损伤细菌细胞膜多粘菌素、制霉菌素、两性霉素B抑制细菌蛋白质合成 氯霉素、林可霉素、大环内脂、氨基糖苷类、四环素类抑制细菌核酸合成 利福平抑制mRNA转录；喹诺酮类干扰DNA合成增强吞噬细胞功能头孢地嗪、亚胺培南能增强中性粒细胞吞噬、杀菌能力,-内酰胺类,-内酰胺类,青霉素类青霉素G半合成青霉素耐酸青霉素：青霉素V耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林广谱青霉素：阿莫西林、羧苄西林、哌拉西林、美洛西林复合青霉素 与-内酰胺酶抑制剂的复合物：哌拉西林/他唑巴坦,-内酰胺类,青霉素类广谱覆盖革兰氏阳性、阴性菌、部分厌氧菌； 不能覆盖非典型病原体； 对肺炎链球菌耐药呈增加趋势单药用于青壮年及无基础疾病患者； 单药或联合用于老年或有基础疾病，需入院但不必 入住ICU患者；入住ICU的重症患者联合治疗,-内酰胺类,头孢菌素类第一代头孢菌素头孢唑啉、头孢拉定对革兰氏阳性菌作用强，阴性菌作用差，对-内酰胺酶稳定性差第二代头孢菌素头孢呋辛对革兰氏阴性菌作用和对-内酰胺酶稳定性增强。第三代头孢菌素头孢曲松、头孢他定、头孢哌酮革兰氏阴性菌作用强，阳性菌作用较弱，对-内酰胺酶稳定性高第四代头孢菌素头孢吡肟、头孢匹罗对球菌作用增强，对-内酰胺酶稳定性更高,-内酰胺类,非经典-内酰胺抗生素和酶抑制剂类碳青霉烯类沙纳霉素、亚胺培南、美洛培南对各种G+球菌、G-杆菌(包括铜绿假单胞菌)和多数厌氧菌具强大抗菌活性； 对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌 作用差。推荐有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者； 推荐与其它抗菌药物联合用于入住ICU的重症患者； 不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。,-内酰胺类,非经典-内酰胺抗生素和酶抑制剂类氧青霉素类抗生素克拉维酸对革兰氏阴性菌作用和对-内酰胺酶稳定性增强。青霉烷砜类舒巴坦、他唑巴坦对革兰氏阴性菌作用强，对阳性菌作用较弱，对-内酰胺酶稳定性高。单环-内酰胺类氨曲南 需氧革兰阴性菌具有强大杀菌作用，并具有耐酶、低毒、对青霉素等无交叉过敏等优点。,大环内脂类,作用特点可覆盖革兰阳性菌、部分革兰阴性菌和非典型病原体为抑菌剂对肺炎链球菌耐药率高；既往3月未使用抗生素的可单用；耐药高发地区推荐与-内酰胺类联合应用；住院患者推荐与-内酰胺类联合应用。,氨基糖苷类,作用特点对肠杆菌属和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性；几乎不覆盖非典型病原体；对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差，对厌氧菌无效；有一定的肾毒性、耳毒性；推荐联合应用于有铜绿假单胞菌感染危险因素患者；联合其他药物用于入住ICU重症患者；对社区获得性上、下呼吸道感染不宜应用。,喹诺酮类,作用特点第一代：吡哌酸、萘啶酸，只对革兰阴性杆菌有效，只用于肠 道、尿道感染，毒性较大。 第二代：氧氟沙星、环丙沙星，主要对革兰阴性杆菌有效，可 用于各系统感染 第三代：左氧氟沙星、司帕沙星，在第二代基础上增加了对革 兰阳性球菌活性。 第四代：莫西沙星、吉米沙星、加替沙星，在第三代基础上增 加了对厌氧菌活性。莫西沙星、左氧氟沙星、吉米沙星在抗菌活性和药代药动学方面能较好满足社区获得性下呼吸道感染的治疗需要，常被统称为呼吸喹诺酮。,29,意义： 提高抗菌药物疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性的发生。如何达到合理应用：根据患者病情及意愿：有指征应用抗菌药物； 依据药物作用特点；参考指南推荐和病原学依据；选用正确合理的药物品种和给药方案。,急诊科抗菌药物的合理应用,抗菌药物临床应用基本原则,诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，或经病原学检查确诊为细菌性感染者。尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各类抗菌药物适应症和注意事项正确选用抗菌药物。,30,根据药物的作用特点,时间依赖性当抗生素浓度已在MIC之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。时间依赖性抗生素的杀菌效果，主要取决于血药浓度超过MIC 24倍的时间，与血药峰浓度关系不大。其投药原则应缩短间隔时间，使24小时内血药浓度高于致病菌的MIC时间至少达4060%。包括：-内酰胺类（青霉素、头孢菌素、氨曲南）、克林霉素等。,31,血清浓度大于 MIC时间(TMIC),大于 MIC : 杀菌率接近恒定，与药物浓度无关达到MIC值后开始呈杀菌作用低于 MIC : 药物浓度低于MIC时细菌重新开始生长,抗生素浓度,时 间,MIC,T MIC = 血药浓度超过MIC值时间，以给药间隔时间的百分比表达,TMIC的最大化,增加每次给药量增加每日给药次数延长给药时间或持续给药,33,根据药物的作用特点,浓度依赖性抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过MIC的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。原则上浓度依赖性抗生素，应将一日药量集中使用，提高血药峰浓度。氨基糖甙类、喹诺酮类在血药浓度高于MIC 1020倍时达最佳杀菌效果，细菌在短时间内死亡。包括：氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑。,34,35,主要参考指南,医院获得性肺炎诊断和治疗指南草案（1999）中华医学会呼吸病学分会抗菌药物临床应用指导原则（2005）中华医学会 中华医院管理学会药事管理专业委员会 中国药学会医院药学专业委员会社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2006）中华医学会呼吸病学分会2007年IDSA/ATS 社区获得性肺炎指南,参考指南和病原学依据,参考病原学依据参考当地当时间段的病原学流行及耐药情况尽早完善病原学检查,36,选用正确合理的药物品种和给药方案,抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。给药途径：口服与静脉给药抗菌药物的局部应用宜尽量避免给药次数 疗程,37,联合用药注意事项,单一药物可以有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时考虑联合用药病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷患者的严重感染；单一抗菌药物不能控制的需氧菌、厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染；单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎、败血症等重症感染；需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性，如结核、深部真菌病；减少药物毒性：由于药物的协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。,38,社区获得性肺炎尽早开始抗菌药物经验治疗；选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物 ,需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物;有肺部基础疾病患者的病原菌可能为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等；住院治疗患者入院后应立即采取痰标本 ,做涂片革兰染色检查及培养; 体温高、全身症状严重者应同时送血培养；明确病原体后 ,对经验治疗效果不满意者 ,可按药敏试验结果调整用药；轻症患者可口服用药，重症患者选用静脉给药 ,待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。,各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,社区获得性肺炎的经验治疗,医院获得性肺炎常见的病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌 ,亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等；重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等；给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养 ,体温高、全身症状严重者同时送血培养，有阳性结果时做药敏试验； 尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的抗菌药物，明确病原后 ,根据药敏试验结果调整用药； 疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。宜采用注射剂 ,病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。,各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,42,医院获得性肺炎的经验治疗,院内感染主要病原体,革兰氏阳性球菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）革兰氏阴性杆菌肠杆菌科大肠埃希菌 （Escherichia coli）肺炎克雷伯菌 （Klebsiella pneumoniae）非发酵阴性杆菌铜绿假单胞菌 （Pseudomonas aeruginosa）鲍曼不动杆菌 （Acinetobacter baumannii）嗜麦芽窄食单胞菌（Stenotrophomonas maltophilia）真菌,耐甲氧西林金葡菌（MRSA）,耐药机制为PBP改变所致，青霉素、头孢菌素和头霉素诱导内膜产生了PBP2a，形成对以上-内酰胺类抗生素高度耐药的菌株；MRSA感染多发生于医疗机构中，常见于老年人和危重患者，涉及肺炎、皮肤/皮肤软组织感染、血流感染及骨感染等；传播通过直接或间接与MRSA感染患者接触所致。,导致院内MRSA感染的危险因素,既往使用过抗生素，特别是：氟喹诺酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类；长期住院；ICU患者；严重基础疾病；皮炎,如湿疹；烧伤病房患者；胰岛素依赖型糖尿病；长期腹膜透析/血液透析；静脉注射毒品。,治疗MRSA有效的药物,糖肽类万古（去甲万古）霉素替考拉宁恶唑烷酮类利奈唑胺甘氨酰四环素类替加环素,万古霉素,作用机制 抑制细菌细胞壁粘肽合成。作用特点对耐药金葡菌高度有效；有较强的抗厌氧菌的作用；血清半衰期6小时，有一定的肾毒性。国产同类药物为去甲万古霉素,替考拉林,作用特点对多重耐药的需氧、厌氧革兰氏阳性菌均有显著抗菌活性；具有抗厌氧菌活性；组织渗透性好，血清半衰期长，需要给负荷剂量；良好的耐受性和安全性，耳毒性、肾毒性小于万古霉素，不引起红人综合症，要注意血小板减少。,利奈唑胺,作用机制 与50S核糖体亚基作用，抑制mRNA与核糖体连接，阻止70S起始复合物形成，抑制细菌蛋白质合成。适应症耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染，包括并发的菌血症； 金黄色葡萄球菌或肺炎链球菌（包括敏感和耐药菌株）所致的院内获得性肺炎(HAP)、社区获得性肺炎(CAP)及伴发的菌血症；金葡菌或化脓链球菌引起的复杂性、非复杂性皮肤或皮肤软组织感染。推荐疗程10-14天，最长疗程28天。,利奈唑胺,作用特点抗菌机制独特(阻止70S始动复合物形成）；与其他类抗菌药物之间没有交叉耐药性；对大多数临床重要的革兰氏阳性菌有效；给药耐受性较好，肾功能不全或轻、中度肝功能受损无须调整剂量；每周复查血常规，观察骨髓抑制情况。,替加环素,需氧或兼性革兰氏阳性菌对金葡菌（MRSA和MSSA）、凝固酶阴性的葡萄球菌有很高的抗菌活性，对甲氧西林、万古霉素或其它抗菌药物耐药不影响其活性；对肠球菌有极强的抗菌活性，分别是万古霉素和利奈唑胺的8倍和16倍 ；对肺炎链球菌和草绿色链球菌有很好的活性，包括青霉素、四环素耐药菌株。,替加环素,需氧或兼性革兰氏阴性菌对肠杆菌科的大肠埃希菌、肺炎克雷白、产酸克雷白、阴沟和产气肠杆菌、志贺菌、沙门氏菌有良好的抗菌作用，对产或不产ESBL的细菌抗菌活性相仿；对鲍曼不动杆菌效果好，对嗜麦芽窄氏单胞菌也有效果，对洋葱伯克菌活性差，对铜绿假单胞耐药；对流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌抗菌活性高，产-内酰胺酶无影响；对奈瑟球菌活性强大。,替加环素,对大多数厌氧菌有效对肺炎支原体、人型支原体活性较高，对解脲支原体活性较差快速生长的分支杆菌效果好，缓慢生长的分支杆菌效果差对衣原体有效,替加环素,结构上克服了四环素类药物的两种主要的耐药机制，改变了四环素类药物广泛耐药的现状广泛的组织分布容积和长半衰期使其具有出色的药动学特性可以覆盖临床绝大多数病原菌的感染，可作为治疗严重感染的经验用药的选择之一,肠杆菌科,产生重要的耐药酶 超广谱 -内酰胺酶（ESBLs）头孢菌素酶（ AmpC ）ESBLs主要存在于大肠埃希氏菌和肺炎克雷白杆菌；AmpC主要存在于阴沟肠杆菌，不动杆菌属及铜绿假单孢菌等。,产ESBLs细菌治疗药物,碳青霉烯类；头霉素类；-内酰胺类抗生素/酶抑制剂，其中哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦活性较好；多粘菌素E替加环素,产AmpC酶细菌治疗药物,第四代头孢菌素碳青霉烯类替加环素,非发酵革兰阴性杆菌,铜