静疗标准解读

静脉治疗护理技术操作规范,衡水市人民医院 肖荷妹,PICC技术解读,静脉治疗护理技术操作规范,衡水市人民医院 肖荷妹,静脉治疗的国情,静脉治疗是临床最多的技术操作我国80住院患者接受输液治疗我国每人每年静脉输注8瓶液体85护士75工作时间用于输液操作,临床护士每天要进行大量的静脉输液工作,静脉治疗技术现状-工具多样化,头皮钢针 静脉留置针 中等长度导管 中心静脉导管 植入式静脉输液港 经外周静脉置入 中心静脉导管（PICC）,静脉治疗技术现状-技术多元化,PICC置管盲插Insert Directly（成功率78%） 赛丁格技术Seldinger 超声引导下穿刺Ultrasound guided （成功率98%）,静脉治疗护理技术操作规范,1.范围 2.规范性引用文件 3.术语和定义 4.缩略语 5.基本要求 6.操作程序 7.静脉治疗相关并发症处理原则 8.职业防护,3-7章均对PICC有详细要求,术语和定义,穿刺要点,并发症处理,基本要求,维护要点,PICC技术,第三章 术语和定义,条款3.3经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）,第三章 术语和定义,经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉 （新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。,右头臂血管上腔静脉锁骨下血管第一肋骨腋窝区,第三章 术语和定义,3.6导管相关性血源感染（catheter related blood stream infection )带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的 患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）寒战、低血压等感染表现除血管内导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示： 外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或从导管段和外周血培养出相同种类，相同药敏结果的致病菌,CRBSI的诊断标准,保留导管情况：采取至少2套血培养 其中至少一套来自外周静脉，并做好标记 另外的一套则从导管中心无菌采获 两个来源的采血时间必须接近（不5分钟），各自做好标记,CRBSI的诊断标准,CRBSI的诊断标准（保留导管）导管 外周静脉条件 结果判断 CRBSI可能导管较外周报阳快120分钟 CRBSI 导管细菌浓度较外周高5倍 不能确定 非CRBSI,CRBSI的诊断标准,不保留导管情况：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养（following Vortex或超声降解）,CRBSI的诊断标准,中心静脉导管CRBSI病原学诊断（不保留导管情况）导管尖端 外周静脉1 外周静脉II 结果判断 CRBSI可能 金葡菌或念珠菌可能 导管定植菌 非CRBSI,术语和定义,穿刺要点,并发症处理,基本要求,维护要点,PICC技术,第五章 基本要求,解读：PICC专业技能培训 1. PICC置管操作 2. 置管中问题分析 3. PICC维护流程 4. 各种并发症处理等,条款 5.3 PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能训，考核合格且有5年及以上临床工作经验的操作者完成。,解读：PICC专业知识培训 1. 血管解剖 2. 血栓原因、预防及处理 3. CRBSI预防及诊断 4. 置管风险因素评估等,第五章 基本要求,条款 5.3 PICC置管操作应由经PICC专业知识与技术培训、考核合格且有5y临床工作经验的护士完成解读：PICC置管操作人员考核合格（1）中华护理学会PICC资质认证班（2）省市级PICC资质认证班（3）院级PICC资质认证班,第五章 基本要求,条款5.4 应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相关知识的教育。解读：应对患者和照顾进行相关知识的教育 1.静脉治疗时间、用药安全、对血管的损伤 2.导管在使用过程中的注意事项（活动、洗澡、避免受压） 3.导管维护相关知识教育（维护频率、重要性、导管观察）,第六章 基本原则,条款6.1.4 静脉注射、静脉输液、静脉输血及静脉导管穿刺和维护应遵循无菌技术操作原则。解读 1.环境要清洁：避免人员流动，防止尘埃飞扬，衣帽整洁，洗手 2.无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品不可暴露在空气中 3.无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放 4.取无菌物品时，必须用无菌钳（镊），未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区 5.无菌物品疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌 6.一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染,Picc操作中更为重要,PICC置管前的准备,第六章 操作程序,条款 6.1.6 置入PVC时宜使用清洁手套，置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则解读 最大无菌屏障置管操作（CVC、PICC、PORT) 应穿戴一次性圆帽、一次性口罩、无菌手术衣、无菌手套并采用可以覆盖整个身体的无菌铺巾助手、患者,第六章 操作程序,条款 6.1.7 PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包解读专用护理包内含： 无菌铺巾、 75%酒精棉棒、碘伏棉棒、无菌手套、透明敷料、免缝胶带、小方纱,第六章 操作程序,条款 6.1.8 穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用 2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2碘酊溶液和75酒精解读：2%葡萄糖酸氯己定复合70%乙醇溶液的优势：快速起效、省时快干、增强敷料粘贴、持久抑菌残留活性长、便于观察。,第六章 操作程序,条款 6.1.9 消毒时应以穿刺点为中心擦拭，至少消毒两遍或遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺解读 以穿刺点为中心，正反两遍，由内向外擦拭 消毒后自然待干，避免吹、扇等动作,第六章 操作程序,条款 6.1.10 置管部位不应接触丙酮、乙醚等有机溶剂，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏解读 丙酮和乙醚：危险化学品，不应接触，影响消毒效果。 局部使用抗菌油膏：可促发霉菌感染和细菌耐药。,第六章 操作程序,条款 6.2.1 评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具。解读 1、静脉通路的选择由护士确定 2、确定合适的静脉通路是对护士综合能力的考查，并非越高级越好，选最适合的输液工具。,第六章 操作程序,条款 6.2.2 评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管 解读 1、在满足治疗前提下，根据静脉血管直径选择导管型号，导管直径大于血管直径50%，静脉炎发生率增高 2、尽量选择较细导管，导管置入长度是穿刺点与上腔静脉之间距离，左侧置管长度大于右侧，置管首选右侧,第六章 操作程序,条款 6.2.5 PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外） 解读 任何性质药物包括腐蚀性、渗透压高、PH值极限等药物 耐高压注射设计：可耐受最大压力= 300 psi，最大速度5ml/sec,且不受加压注射次数的限制,1w左右不适宜,术语和定义,穿刺要点,并发症处理,基本要求,维护要点,PICC技术,置管前评估,触诊，不要仅依靠眼睛观察血管同时评估双侧上肢优选右侧手臂血管考虑患者的活动情况,柔软、粗直、有弹性皮肤完整有弹性充盈、易触及易固定无静脉瓣,重要的血管,贵要静脉粗、直、路径短直接近动脉分支和正中神经皮支肘正中静脉汇入贵要还是头静脉未知,头静脉 通往上臂及胸腔路径多样发生导管异位风险高静脉炎发生率高,血管优选顺序：贵要静脉，肘正中静脉，头静脉,6.3.2.1 PICC穿刺按以下步骤进行,a）核对确认置管医嘱查看相关化验报告； b)签署置管知情同意书;解读：查看血RT、梅毒、艾滋、 PLT、PT+APTT、D二聚体等，尤其是WBC2.5109/L，PLT50109/L 一般不建议置管；,置管前评估,了解患者药给药方式、疗程静脉的正确评估是否适合以往的手术 放疗 病人的个体状况 胸廓是否畸形 是否乳腺癌根治术后 是否手臂、肩部、胸部有外伤史 上腔静脉压迫综合症病人对PICC导管的接受程度,知情同意书,置管目的导管维护日常注意事项导管的费用可能出现的问题不依从产生后果签字,6.3.2.1 PICC穿刺按以下步骤进行,C）取舒适体位测量置管侧的臂围和预置管长度，手臂外展与躯干成45-90，对患者需要合作的动作进行指导；解读：向患者简单介绍操作程序，回答患者问题，与病人良好的沟通，做好病人教育病人是否舒适：排便、体位等嘱病人做松握拳运动以助血管扩张,6.3.2.1 PICC穿刺按以下步骤进行,d) 以穿刺点为中心消毒皮肤直径20cm，铺巾，建立最大化无菌屏障解读病人戴圆帽、口罩、无菌大单覆盖全身，穿刺者和助手戴圆帽、口罩、和无菌手套，穿无菌衣，帽子遮住所有头发，口罩罩住口鼻肥皂水洗穿刺肢体的重要性75%酒精棉球顺时针、逆时针三遍脱脂，2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒三遍，充分待干,6.3.2.1 PICC穿刺按以下步骤进行,e)用生理盐水预冲导管，检查导管完整性；-激活三向瓣膜，可将导管三次预冲，能减少触摸导管-无粉手套仍需盐水冲洗，检查手套完整性,6.3.2 PICC穿刺按以下步骤进行,f)在穿刺点上方扎止血带，按需要进行穿刺点局部浸润麻醉。实施静脉穿刺，见回血后降低角度进针少许，固定针芯，送入外套管，退出针芯，将导管均匀缓慢送入至预测量的刻度；,超声探头按压颈内静脉处，可使颈内静脉异位率为0.送管困难时，可试用按摩肢体、热敷、生理盐水水流冲击等方法，跨过静脉瓣送管约20cm时，撤套管鞘可减少机械性静脉炎,6.3.2 PICC穿刺按以下步骤进行,g)抽回血，确认导管位于静脉内，冲封管后应选择透明或纱布类无菌敷料固定导管，敷料外应注明日期、操作者签名；,若出血过多，可将纱布卷成烟卷状，置于贴膜下压迫，外用自粘式弹力绷带加压止血注意区分动静脉，防止误入动脉；尽量减少挠侧面深部 穿刺，防止损伤神经,6.3.2 PICC穿刺按以下步骤进行,h)通过X线片确定导管尖端位置； i)应记录穿刺静脉、穿刺日期、导管刻度、导管尖端位置等，测量双侧上臂臂围并与置管前对照。,6.3.2.2 PICC穿刺时应注意以下事项：,a)接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧、安装起搏器侧不宜进行同侧置管，患有上腔静脉压迫综合征的患者不宜进行置管；-考虑PORT置入-安装起搏器患者，可以在对侧置管，置管深度不宜过深-上腔静脉静脉压迫综合征患者，考虑股静脉置管，预防感染和血栓,6.3.2.2 PICC穿刺时应注意以下事项：,b)宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、感染及有损失的部位;新生儿还可选择下肢静脉、头部静脉和颈部静脉；c)有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管；放疗部位不宜进行置管,术语和定义,穿刺要点,并发症处理,基本要求,维护要点,PICC技术,第六章 静脉导管的维护,条款6.5.1.1 经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内解读 1.PVC可推注NS，PICC、CVC、PORT通过抽回血判断2.NS量：PVC 35mL/次， PICC、CVC、PORT 520mL/次,第六章 静脉导管的维护,条款 6.5.1.2 PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10mL及10mL以上注射器或一次性专用冲洗装置解读注射器容量 产生压力1ml 150-180 psi3ml 120psi5ml 90psi10ml 60psi小于10mL的注射器可以产生较大压力，易损伤导管, 建议使用一次性冲管装置,第六章 静脉导管的维护,条款6.5.1.3 给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。解读 1. 给药前后建议用NS冲管，药物与NS存在配伍禁忌时 可改用5%GS 2. 脉冲式冲管，即推一下、停一下，在导管内形成涡流，有利于把导管内各个方向的残留药物冲洗干净 3. 检查导管有无打折或扭曲,采用推一下停一下的冲洗方法，使等渗盐水在导管内形成小旋涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净。,冲管方法,不间断的冲洗方法,脉式的冲洗方法,第六章 静脉导管的维护,条款6.5.1.4输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水戒肝素盐水正压封管。6.5.1.5肝素盐水的浓度，输液港可用100U/ml，PICC及CVC可用010u/ml。,解读冲洗导管最小量要求：导管内容积的2倍 PICC（4Fr）+延长装置容积*2=2.66ml 外周留置针容积（20Ga）*2=2.20ml）；采血或者输血，可能需要更大的容量术后需要使用肝素盐水封管液应谨慎，建议从术后第4天到第14天或者一直到停用肝素盐水为止，每2-3天监测一次血小板计数，监测肝素导致血小板减少症的发生,第六章 静脉导管的维护,条款6.5.2 敷料的更换 6.5.2.1应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性。解读 1. 观察穿刺点有无出血、渗血、渗液及分泌物 2. 观察穿刺点及其周围皮肤有无红、肿、热、痛等反应及有无水疱、破溃等3. 以上列入交接班内容、护士长的绩效管理,第六章 静脉导管的维护,条款6.5.2.2 无菌透明敷料应至少每7d更换一次，无菌纱布敷料应至少每2d更换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。 解读1、透明敷料内有纱布，视为纱布敷料2、贴膜下皮肤出现皮疹、破溃等异常现象改用水胶体敷料或纱布敷料，注意防脱管,第六章 输液（血）器及输液附加装置的更换,条款 6.7.4 外周静脉留置针附加的肝素帽/无针接头宜随外周静脉留置针一起更换，PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无针接头应至少每7d更换1次；肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换1.血液是有利于细菌增殖的液体 2.右图情况立即更换输液接头,第六章 导管的拔除,条款 6.8.2 应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行评估，尽早拔除每天对置管部位进行评估 当出现红、肿、热、痛、功能障碍时，考虑拔除当留置导管不再需要时，应考虑尽快拔除,第六章 导管的拔除,条款 6.8.3 PICC留置时间不宜超过1年或遵照产品使用说明书解读 没有任何并发症的情况下最长可以保留1年 PICC留置时间相关因素：导管脱出、导管堵塞、感染、 机械性静脉炎,第六章 导管的拔除,条款 6.8.4静脉导管拔除后应检查导管的完整性，PICC、CVC、PORT还应保持穿刺点24h密闭解读 中心静脉导管的拔除 拔管前 评估肢体，检查有无血栓，必要时血管超声检查，签署拔管知情同意书 拔管时 患者仰卧，穿刺点低于心脏水平，预防空气栓塞；臂下放止血带，严格消毒，轻轻缓慢拔出，切勿过快过猛。遇阻力，立即停止，不能强行拔管；遇导管断裂体内，立即扎止血带，防止导管沿血管游走 拔管后 立即压迫止血，放置无菌纱布敷料，透明贴膜覆盖固定，穿刺点24h密闭。测量导管长度，观察有无断裂、损伤，作好记录,术语和定义,穿刺要点,并发症处理,基本要求,维护要点,PICC技术,第七章 静脉治疗相关并发症处理原则,静脉炎危险因素1.静脉穿刺、导管留置或导管移动造成机械性刺激或损伤 2.刺激性药物、高渗药物会引起血管壁的化学刺激 3.消毒剂未待干引起皮肤局部的化学刺激 4.没有执行无菌原则和手卫生易造成静脉导管感染,第七章 静脉治疗相关并发症处理原则,静脉炎分级根据静脉炎分级标准对静脉炎的严重程度进行区分、记录、管理及跟踪 0级：没有症状1级：输液部位发红、有或不伴疼痛 2级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿 3级；输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索样物形成，可触摸到条索状的静脉 4级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索样物形成，可触摸到条索状的静脉1英寸，有浓液渗出,药物渗出或药物外渗临床判断,级别 临床表现 没有症状 皮肤发白，水肿范围最大直径15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感。 皮肤发白，水中范围最小直径15cm，皮肤紧绷，半透明状、有渗出；皮肤变色、有瘀斑、肿胀，呈凹陷型水肿；循环障碍，轻到中等程度疼痛,第七章 静脉治疗相关并发症处理原则,药物外渗临床表现属于4级预防措施 1. 根据药物的PH值和渗透压选择合适的血管通道 2. 牢固妥善固定导管，必要时宜使用弹力网状绷带 3. 避免在同一部位反复穿刺输液 4. 穿刺部位上方衣物不宜过紧，避免静脉内压力过高 5. 注射药物前确定导管在静脉内 6. 输液速度适当 7. 告知患者不要过度活动输液侧肢体，,第七章 静脉治疗相关并发症处理原则,药物外渗后处理措施1. 用空针尽量回抽渗漏于皮下的药液； 2. 拔除静脉导管，不宜过度压迫穿刺部位； 3. 抬高患肢，减轻水肿； 4. 保持水疱完整