小腿筋膜间室综合征

小腿骨筋膜室综合征,解剖,胫腓骨及骨间膜,前筋膜室,外侧筋膜室,后深筋膜室,小腿的筋膜鞘及骨筋膜室,定义1,筋膜间室：由骨、骨间膜、肌间隔及深筋膜构成的闭合空间。好发部位：前臂：掌侧浅室、掌侧深室、背侧。小腿：前侧、外侧、后侧浅室、后侧深室。手、足部,定义2,筋膜间室综合征：骨筋膜室内的肌肉、神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期症状和体征。 曾用名：Volkmann缺血性痉挛、胫前肌综合征、急性肌肉缺血性坏死。,二者区别,筋膜间室综合征：是指一密闭间室内，由于压力上升损害其血液循环引起肌肉和神经坏死 。Volkmann痉挛是筋膜间室综合征未治疗或治疗不当的结果，表现为坏死的神经和肌肉组织被纤维组织代替。,病因,增加间室容积的情况： 骨折、缺血后组织肿胀、软组织损伤、挫伤、挤压伤（包括采用截石位）、激烈运动、补液（包括关节镜检查）、血管成形术、动脉穿刺等。减少间室容积的情况： 烧伤、肌疝修复术、包扎固定过紧等。并发症： 糖尿病、甲状腺功能减退、应用抗凝药,病理,缺血-水肿-缺血的恶性循环,临床表现,症状：疼痛、功能障碍。早期：进行性持续加重，不因肢体固定和一般处理而改变。晚期：神经坏死、疼痛消失注意：对某些疾病所致意识丧失者应注意了解当时的姿势，肢体受压的时间及局部表现，2小时翻身一次，避免长时间压迫而引起此征。,体征,晚期表现-5P,无痛painless苍白pallor感觉异常paresthesia肌肉瘫痪paralysis无脉pulselessness,诊断贵在“早”,病因、病史张力高、明显压痛肌肉活动障碍被动牵拉痛感觉障碍,被动牵拉试验,急性胫前骨筋膜室综合征感觉障碍区,组织测压,多发伤、低血压状态神志不清、肢体骨折临床难以下结论者：神经损伤合并骨筋膜室综合征筋膜间隙测压及间区内压（intracompartment pressure，ICP）正常在10mmHg以下，10-30mmHg即为增高，超过30mmHg为明显增高，既有切开指征。,ICP测量的评估,绝对ICP：明确筋膜室流通的关键压力非常重要。压力差：造成肌肉组织缺血性损伤的ICP水平与灌注压相关。时间因素：孤立测量压力是否高于筋膜切开界限并不能完全诊断骨筋膜室综合征。,Whiteside测定组织压力的方法,Matsen持续灌注技术,鉴别诊断,神经损伤血管损伤远端可触及动脉搏动或肢端温暖均不能除外血管损伤。Doppler（超声）检查对诊断血管损伤有价值。Doppler（超声）检查对骨筋膜室的血流量是否充足无判断意义。必要时可行动脉造影。,注意,远端脉搏存在、毛细血管充盈时间正常不能排除筋膜间室综合征。进行性发展，密切，持续观察。肢体远端动脉搏动存在并不是安全的指标。,治疗,非手术治疗：适应证：肢体明显肿胀、压痛，皮肤有张力性水泡，肌肉被动牵拉痛，经Whietside产此测压力未高于30mmHg者。20%甘露醇250ml，静脉快速输入，缓慢输液维持，2h后再输入1次。禁！抬高患肢,甘露醇的应用问题,可以防止或减少并发症。甘露醇的作用可减少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使组织压力尽快降低并促进组织功能恢复，并且可以清除组织再通血后产生的羟自由基，有利于防止缺血-再灌注损伤。应用甘露醇对早期病人有效，但不能使一些不可逆的病理变化发生逆转。,应用甘露醇应注意以下几项,早期使用，最多不超过10小时；明确诊断为重要血管损伤和严重软组织损伤者不用；密切观察病情变化：无效的表现为疼痛、肿胀未缓解，尿量未增加；与654-2合用具有协同作用；对筋膜减压术的患者，术中、术后应用甘露醇，可以防止或减轻并发症。,低分子右旋糖酐的应用可以提高血浆胶体渗透压、增加血流量、降低周围循环阻力、改善微循环。罂粟碱能扩张血管、改善微循环，并能预防肢体挤压伤后血管内膜损伤引起的血栓形成。,疑有骨筋膜室综合症的病人治疗程序(AP为舒张压和所测骨筋膜室压力差),手术治疗：,目标：敞开受累的筋膜间室，达到减压 早期彻底切开筋膜减压是肌肉及神经发生缺血坏死的唯一有效方法。指征： 肢体明显肿胀和疼痛 该筋膜间室张力大、压痛 被动牵拉痛 有或无神经功能障碍体征 组织压超过30mmHg 手术禁用止血带,小腿切开减压的部位,小腿双侧切口筋膜切开减压如行小腿前外侧皮肤切口近小腿全长，可切开前侧家外侧两个筋膜间隙。胫后两个筋膜间室,经外侧切口四室减压术,A.外侧切口直达外侧骨筋膜室(2);B.切口牵向前侧，显露前侧骨筋膜室(1);C.切口牵向后侧，显露后浅骨筋膜室之筋膜(3);D.将外及后浅骨筋膜室肌肉分别牵向前后，显露后深骨筋膜室(4)。,减张4个骨筋膜室的双切口技术,在胫骨和腓骨见做垂直的前侧切口，减张前侧及外侧骨筋膜室；后内侧切口减张后浅、深骨筋膜室，注意隐静脉和神经,病例,术前照片,手术外侧切口,显露前、外、后浅骨筋膜室,术中见后深筋膜室中踇长屈肌部分肌肉坏死,减张前后对照,术后处理,全身情况：失水、酸中毒、高钾血症、肾功能 衰竭、心律不齐