河豚鱼中毒的护理

河豚鱼中毒的护理 竹外桃花三两枝， 春江水暖鸭先知。 萎蒿满地芦芽短， 正是河豚欲上时。 宋 .苏轼 河豚鱼 河豚鱼，又名气泡鱼，古名：鯸鲐（ hu ti），别名：也称鲀鱼、气泡鱼、辣头鱼，在江浙一带称小玉斑、大玉斑、乌狼等，在广东一带称乘鱼、鸡泡、龟鱼，在广东的潮汕地区称乖鱼，而在河北附近则称腊头。但因其肉鲜味美，位列“长江三鲜”之首。每年 3月至 5月是生殖产卵季节，毒性最强 河豚鱼 河豚鱼分布于世界各地，约有 100多种。河豚鱼口小头圆，背部黑褐色，腹部白色，大的长达 1米，重 10千克左右，眼睛平时是蓝绿色，还可以随着光线的变化自动变色。 河豚鱼 外形：身体短而肥厚，有很细的小刺。 牙齿：上颌和下颌是分别连接在一起的，轻易地咬碎硬珊瑚的外壳。 属于热带海鱼 一旦遭受威胁，就会吞下水或空气使身体膨胀成多刺的圆球，天敌很难下嘴。 毒素：内部器官含有一种能致人死命的神经性毒素。有人测定过河豚毒素的毒性。它的毒性相当于剧毒药品氰化钠的 1250倍！只需要0.48毫克就能致人死命！其实，河豚的肌肉中并不含毒素。 河豚毒素 (TTX)中毒是由什么原因引起的？ 河豚鱼毒素来源 TTX（海水中） 随浮游动物尸体沉降于海底泥土 小型贝类、涡虫、蟹类摄食 河豚摄食 人 TTX寄生于河豚及其他动物体内 河豚鱼毒素的中毒机制： 属于氨基全氢喹唑啉型化合物，是自然界中所发现的毒性最大的 神经毒素 之一，可高选择性和高亲和性地阻断神经兴奋膜上钠离子通道 。从而阻滞动作电位，导致与之相关的生理活动的阻碍，主要是神经肌肉的麻痹，河豚毒素对呼吸和心血管的抑制是对中枢和外周神经共同作用的结果。 河豚毒素的物化性质： 对热稳定，盐腌或日晒均不能使其破坏，只有在高温加热 30min以上或在碱性条件下才能被分解。 220 加热 20-60min可使毒素全部破坏。TTX中毒潜伏期很短，短至 10-30min，长至 3-6h发病，发病急，如果抢救不及时，中毒后最快的 10min内死亡，最迟 4-6h死亡。 河豚毒素中毒有哪些表现及如何诊断？ 临床表现 1、有恶心、呕吐、腹痛或腹泻等症状。 2、开始可有口唇、舌尖、指端麻木，继而全身麻木、眼睑下垂、四肢无力行走不稳、共济失调等。 3、严重者可有呼吸困难、血压下降、言语障碍、昏迷，最后死于呼吸、循环衰竭。 潜伏期短， 10min-3h，潜伏期越短症状越重 历史回顾 1999年 12月 20日，我市某工程队的 8名民工因误食河豚鱼引起食物中毒，造成 1人死亡。 2000年 3月，瑞安渔民两渔民将自己捕获的河豚鱼煮烧，在食用后，两人先后出现中毒送到我院抢救。 54岁的老余经抢救无效死亡。 历史重演，悲剧又发生了！ 病例介绍 潘某某 男 49岁 因“呕吐 6小时” 2012-3-17 23： 42入院 病史： 6小时前进食河豚鱼干后一直恶心呕吐 生命体征： T:不升 P:次 /分 BP:测不出 SPO2:测不出 R:次 /分 查体：神志不清，双侧瞳孔散大固定，面色苍白，口唇发绀，颈动脉搏动未扪及，四肢肢端冰冷，心电波呈一直线波。 我们该做什么？ 抢救措施 立即 CPR,呼吸气囊辅助呼吸 建立外周静脉通路 心电监护 气管插管 药物应用 洗胃 问题一 此患者的诊断是什么？ 初步诊断 此患者的初步诊断是： 1.河豚鱼中毒 2.心跳呼吸骤停 病情进展 0:05 经口气管插管成功， ET24CM 0:10 恢复窦性心律 0:21 患者无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸，模式： CMV VT 0.5L FIO2 60% f 14次 /分 病情进展 1:00 BP 70/35mmHg 多巴胺 200mg+NS30ml 10ml/h 血压上升了 病情进展 2:05 尿量 1000ml 3:00 尿量 500ml 3:55 尿量 500ml 4:15 尿量 480ml 怎么了 尿崩 脑垂体后叶素 18单位 +NS 50ml 3ml/h 病情进展 4:55 尿量 500ml 6:00 尿量 500ml 改脑后叶 5ml/h 7:10 尿量 500ml 7:45 尿量 500ml 9:00 14:00每小时尿量在 100 200ml之间 尿少了！ 病情进展 辅助检查： WBC 2.0*109/L,N 84% GLU15.73mmol/l，K2.68mmol/l， AMY135u/L PH7.298 乳酸 7.8 15:12 P:107次 /分 BP:142/84mmHg SPO2:98 R:14次 /分 予右锁骨下深静脉穿刺，长度 15CM。测CVP -2cmH20 1.万纹 500ml ivgtt 2.白蛋白 10givgtt 3.”o”型冰冻血浆360mlivgtt 病情进展 18:50 体温升高 -物理降温 体温波动于 38. 0 -38.5 ，予物理降温及消炎痛栓肛塞 20:30 T38.3 ,P128次 /分， BP100/67mmHg， SPO2:98% R:14次 /分 。患者无自主呼吸， ET距离 24cm,呼吸机辅助呼吸，模式： CMV VT 0.5L FIO2 45% f14次 /分 ,转 EICU进一步治疗。 问题二 存在的护理问题有哪些？ 护理问题 组织灌注的不足 酸碱平衡失调、电解质紊乱 体温过高 呼吸衰竭 潜在并发症：肺部感染、尿路感染、 DIC等 护理措施 复苏后的生命支持 气道的管理 深静脉置管的护理 护理措施 复苏后的生命支持 1.维持酸碱平衡 2.循环系统的监护 3.呼吸系统的监护 4.脑缺氧监护 5.肾功能监护 6.密切观察病人的症状和体征 7.防止继发感染 维持酸碱平衡 （一）呼吸性酸中毒： 建立有效地人工呼吸来纠正 （二）代谢性酸中毒： 给予呼吸支持和碱性药物来纠正 2:05血化验： PH7.298 乳酸 7.8mmol/L 5%碳酸氢钠 150ml 循环系统的监护 （一）心电监护：如出现室早、室速等心律失常给予相应的处理 （二）生命体征的监测 （三）中心静脉压的测定 （四）末梢循环的观察 维持血压 血压维持在正常或稍高于正常水平，以恢复脑循环和改善全身组织灌注，预防血压过高而加重脑水肿。监测 CVP，控制输液量和速度。 末梢循环观察 观察皮肤、口唇颜色，四肢温度、湿度，指甲颜色及静脉充盈 32-34 方法：可用冰袋放在颈部、腋下及腹股沟，头部戴冰帽。 2010年指南推荐 静滴 30 生理盐水 ，外用 降温毯 。 基础研究表明复苏后的病人很多有 高血糖 的表现 ,但至今尚未有很严谨的研究证明这种状态下用胰岛素来降低血糖是可靠有用的，因此 严密的监测血糖的状态 是复苏后必不可少的。 呼吸系统的监测 （一）保持呼吸道的通畅 （二）防止肺部并发症：定时翻身、拍背、湿化气道、排痰、应用抗生素 （三）呼吸机的应用 脑缺氧监护 （一）及早应用低温疗法及脱水剂 （二）监测血容量和电解质的变化 （三）高压氧的应用 积极采用物理降温（冰毯、冷帽和酒精擦浴等），冬眠疗法在严密监护可以采用，如有条件采用连续性肾替代疗法（ CRRT）既可降温又可脱水，还可清除炎性介质、细胞因子、内毒素并能调节内环境稳定。 低温疗法 亚低温（ 33 36 ），操作简单临床有效，几无诱发心律失常，血液凝固和继发感染等副作用， Takasu结论，心脏骤停后早期高温与脑死亡有关。 低温疗法 提高血液和组织的氧张力，对脑细胞供氧有利；高浓度氧对血管的刺激，降低颅内压，对受损脑组织的局部供血有利 高压氧的应用 肾功能监护 （一）使用血管收缩药物，观察每小时尿量，8小时结算出入量一次， 24小时总计。 （二）观察尿的颜色及比重 气道管理原则 1.气道通畅任何时候放在首位 2.气道内进出的是气体，而不是其他任何固体或液体物质 气道管理重要性 气道梗阻：引起气道梗阻的疾病常不致命，但气道梗阻可致命 误吸：可引起化学性肺炎，细菌性肺炎，肺脓肿，明显增加死亡率 气道管理的目标 保证气道通畅 防止误吸 人工气道的管理 1.保证人工气道通畅 2.吸入气湿化 3.气囊管理 4.气道分泌物的吸引 人工气道梗阻 如何发现？ 1.对于不明原因的人机对抗、撤机困难、血气恶化者皆需排除人工气道梗阻 2.吸痰管进入不畅 3.可以通过纤支镜、重新更换套管来明确 吸入气湿化 温度： 37 湿度： 100% 含水量： 44mg/L 气囊管理 25cmH2O气囊压力 30cmH2O 压力过高引起支气管黏膜溃疡甚至坏死 压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染 现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压 气囊压力已购但仍出现漏气，应观察套管位置及内径 气囊充气方法 发现漏气就给充气 用手指感觉气囊的充盈度 气囊内气体注入的容量 应用气囊测压表 气道分泌物的吸引 在吸痰前后应给予纯氧通气 观察血氧饱和度和循环状态 在痰多处停留以提高吸痰效率 可使用封闭式吸痰管 咳嗽反射与吸引效果 保证气道的通畅和避免 经气道的吸入是气道管理最重要的两个方面 。 深静脉置管 适应证： a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量 、 快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗 （ 化疗 、 高渗 、 刺激性 ） f. 血液透析 、 血浆置换术 深静脉置管 禁忌症： a. 广泛上腔静脉系统血栓形成 b. 穿刺局部有感染 c. 凝血功能障碍 d. 不合作、燥动不安病人 深静脉置管 分类 ： * 颈内静脉穿刺置管术 * 锁骨下静脉穿刺置管术 * 股静脉穿刺置管术 置管的长度： 1.颈内静脉穿刺置管术 - 男 1315cm， 女1214cm， 小儿 58cm 2.锁骨下静脉穿刺置管术 - 1215cm 3.股静脉穿刺置管术 - 9cm 如何维护导管？ 怎么做好导管的维护？ 导管维护的最佳实践标准 封管及冲管 输液接头的维护 穿刺部位的维护（更换敷贴） 导管维护的三部曲 A-C-L A-Assess the function of the catheter 导管功能评估 导管穿刺期间 导管留置期间 C-Clear 冲管 ：将导管内残留的药液和血液冲入血管 L-Lock 封管 A:评估导管状况及功能性 导管穿刺期间回抽血液 1.判断导管是否在血管内 2.可帮助你判断导管尖端位置 “夹闭综合症” -锁骨下穿刺时导管在第一肋骨和锁骨之间夹闭，使导管造成堵塞。 A:评估导管状况及功能性 导管留置使用期间 1.给药前需通过抽血来判断导管的功能 2.无回血意味着导管功能下降 通过回血来判断导管是否通畅是必需的！ C-Clear 冲管 美国 INS指南 维持通畅 减少因血液、糖和其他有利于微生物生长的物质 避免药物间反应 配伍禁忌 药物沉积造成堵管 C-Clear 冲管 INS Standard #56 INS标准第 56条 给药和输液前，如果遇到阻力或者抽吸无回血，护士应进一步确认导管的通畅性。不应强行冲洗导管。 给药和输液前，护士应抽回血以确认导管是否通畅。 导管夹闭综合症 是指导管经第一肋骨和锁骨之间的间隙进入锁骨下静脉时，受第一肋骨和锁骨挤压而产生狭窄或夹闭影响输液，严重时可造成导管损伤或断裂