PiCCO监护仪的临床应用梁璐

PiCCO监护仪的临床应用,2017/12/26,什么是PiCCO技术？,pulse indicator continous cardiac output,2017/12/26,什么是PiCCO技术？,PULSION公司推出的新一代容量监测仪其所采用的方法结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术该监测仪采用热稀释方法测量单次的心输出量(CO)，并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量(PCCO)同时可计算胸内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW),2017/12/26,PiCCO可连续监测下列参数,每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)每搏量变化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI),2017/12/26,PiCCO可利用热稀释法测定以下参数,心输出量(CO)及指数(CI)胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI)心功能指数(CFI)全心射血分数(GEF)肺血管通透性指数(PVPI),2017/12/26,基本原理：心输出量测定,CO的测定方法与肺动脉导管法相似，利用Stewart-Hamilton方程式从经肺温度稀释曲线计算而得。PiCCO利用经肺温度稀释法测得的CO(COTDa)与同时利用肺动脉导管测得的CO(COTDpa)相关良好,2017/12/26,基本原理：容量测定,1966年Pearse ML等介绍了从中心静脉同时注入温度和染料两种指示剂，在股动脉测定心输出量。同时根据两种指示剂的不同特点(温度指示剂可透过血管壁、染料不透过血管壁)，测定出血管外肺水等一系列参数的方法。早期PiCCO即采用双指示剂法(温度和染料)，并在大量临床数据的支持下总结了经验公式，发展成为现在只需用温度进行测量的单指示剂法。单一温度稀释技术测定的容量是基于温度曲线，利用平均传送时间(MTt)和指数下斜时间(DSt)乘以心输出量计算出来的。,2017/12/26,经肺热稀释法与传统右心热稀释法,经肺热稀释导管测量点,静脉注射指示剂,RAEDV,PBV,ETV,LAEDV,LVEDV,ETV,RVEDV,0,1,0,2,0,3,0,4,0,5,0,0,0,0,2,0,4,0,6,C,-,D,T,Injection,s,传统热稀释导管测量点,2017/12/26,基本原理：容量测定,温度指示剂可透过血管壁，会受肺间质液体量(即血管外肺水)的影响。当指示剂为温度指示剂时，该容量即为胸内温度容量(ITTV)，它包括胸腔内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)。Global Enddiastolic Volume GEDVIntrathoracic Blood Volume ITBVExtravascular Lung Water EVLW,2017/12/26,基本原理：容量测定,ITBV包括四个腔室舒张末期容量的总和，即全心舒张末期容量(GEDV)，和肺血容量(PBV)。ITTV=MTtTDaCOTDa=ITBV+EVLW；ITBV=GEDV+PBV；GEDV=RAEDV+RVEDV+ LAEDV+LVEDV,2017/12/26,Global Enddiastolic Volume (GEDV) is the volume of blood contained in the 4 chambers of the heart.,2017/12/26,Intrathoracic Blood Volume (ITBV) is the volume of the 4 chambers of the heart + the blood volume in the pulmonary vessels.,2017/12/26,Extravascular Lung Water (EVLW)* is the amount of water content in the lungs. It allows bedside quantification of the degree of pulmonary edema.,2017/12/26,GEDV= Global end-diastolic volumeEnd-diastolic volume of the 4 heart chambers,PTV,RAEDV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,GEDV,GEDV = ITTV - PTV,Methodology of volumetric monitoring (IV),2017/12/26,ITTV = CO * MTtTDa,PTV = CO * DStTDa,ITBV = 1.25 * GEDV,EVLW = ITTV -ITBV,GEDV = ITTV - PTV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,PTV,PTV,Calculation of volumes,2017/12/26,为什么使用ITBV？,心脏的基本动力学要求是保证心输出量CO=HRSVSV取决于心脏的前负荷、后负荷和心肌的收缩力心脏的前负荷应指心肌收缩时的初长度，实际测量的指标是心室舒张末的容积。Cardiac preload is not a pressure but a volume. To guide volume you must measure volume.,2017/12/26,为什么使用ITBV？,临床上发现,当用PAOP、CVP 或左心室舒张末期压判定危重症早期血流动力学及左心室前负荷的稳定程度时,因其易受多种因素影响(如血管充盈度、血容量、心肌收缩力、心血管顺应性、胸内压、通气状态、测定技术误差) ,又需要在短时间内确定其个体的Frank - Starling 心功能曲线，,临床应用相当费时。,2017/12/26,为什么使用ITBV？,在大量的实验和临床研究中，ITBV已被证实是一个比PAOP和CVP更敏感的心脏前负荷指标。即使与右心室舒张末期容量相比，ITBV也更敏感。Lichtwarck-Aschoff等于1992年证实对于行机械通气的危重病人，ITBV可反映循环血容量状态，而心脏灌注压指标如CVP、PAOP并不能反映心脏前负荷。Lichtwarck-Aschoff在1996年进行了一个实验研究，在严重的低和高血容量的模型上进行了CVP、PAOP、RVEDV和ITBV作为心脏前负荷的比较，再次证明ITBV是最敏感的。,2017/12/26,为什么使用ITBV？,经食道心脏超声(TEE)通过测定左室舒张末期面积(LVEDA)来估算左室舒张末期容积。虽然LVEDA与ITBV不相同，但Hinder等证明ITBV的改变与LVEDA的改变密切相关，这也证明二者均可反映心脏前负荷。近期，Mundigler等在18例左心室功能减退伴有中度容量不足的病人，予以120分钟恒速8ml/kg.30min晶体液治疗过程中，观察了CVP、PAOP、ITBV、TEDV(总舒张末期容量)的变化，发现ITBV 和TEDV不如PAOP、CVP敏感。其机理可能与左心功能减退病人心腔多有扩大和顺应性降低、腔径变化不如压力变化明显有关。因此，在给左心室功能减退伴中度容量不足病人补充液体时仍应注重充盈压监测。,2017/12/26,为什么使用EVLW？,血管外肺水( EVLW) 是指分布于肺血管外的液体，包括三个部位的液体:细胞内液,间质液,肺泡内液。后两种过多造成肺水肿任何原因引起的肺毛细血管滤出过多或液体排出受阻都会使EVLW增加，导致肺水肿超过正常2倍的EVLW就会影响气体弥散和肺的功能，出现肺水肿的症状和体征,2017/12/26,为什么使用EVLW？,1990年Sturm JA在研究ICU的ARDS病人死亡率与EVLW的关系时指出，EVLW增加的病人需要给予机械通气及特殊治疗护理，只有能减少EVLW而不降低内脏灌注的措施，才能增加病人的存活机会当肺血管通透性增加已经引起肺水肿时，只有EVLW在床旁能定量通透性损伤程度，指标是EVLW/ITBV，正常值是0.25，严重损伤时可达1.5,2017/12/26,为什么使用EVLW？,1992年，Mitchell等在100多例ICU病人进行的随机前瞻研究中，用EVLW指导血流动力学处理病人，对照组是肺动脉导管，结果前者机械通气时间和住ICU时间缩短，ICU死亡率也低EVLW与病人预后有关，测定它对于减少缩短机械通气和住ICU时间，减少可能的并发症都有很大帮助,2017/12/26,Relevance of EVLW - management,After: Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992,22 days,15 days,9 days,7 days,RHC group,RHC group,EVLW group,EVLW group,*,*,Ventilation days,ICU days,n=101,2017/12/26,PCCO,PiCCO监测仪通过一种改良的分析动脉压力波型曲线下面积的方法来获得连续的心输出量(PCCO)。PCCO利用经肺温度稀释单次测定CO来校正。主动脉的血流与主动脉末端(股动脉或其它大动脉)测得压力的关系取决于主动脉的顺应性。因此，通过同时测定血压和血流(心输出量)可得到主动脉的顺应性特征。PiCCO利用经肺温度稀释测定CO的同时连续测定动脉压力可针对不同病人的主动脉顺应性用于校正PCCO的测定。,2017/12/26,PCCO,为连续计算PCCO，PiCCO利用一个从温度稀释CO测定得到的校正因子、心率、以及压力波形收缩部分下面积(P(t)/SVR)、主动脉顺应性(C(p)和压力波形的形状以单位时间内的压力改变来代表(dP/dt)。PCCO的准确性已在临床研究中得到证实。,2017/12/26,压力曲线下面积,压力曲线型状,主动脉顺应性,心率,校正系数 (通过热稀释法校正),t s,P mm Hg,连续心输出量的测量 PCCO Model,PCCO is displayed as last 12s mean,2017/12/26,SVmax,SVmin,SVmean,SVmax SVmin,SVV =,SVmean,SVmax 和 SVmin 是过去 30 秒中的最大和最小值,每搏量变异 (SVV),只在受控机械通气病人有意义,2017/12/26,The increase of preload volume is equal: EDV1 = EDV2 SV1 SV2,SVV 提示心脏对容量治疗的反应好坏,EDV,SV,SVV small,SVV large, EDV1, EDV2, SV1, SV2,2017/12/26,正常值范围,ParameterRangeUnitCI3.0 5.0l/min/m2SVI40 60ml/m2 SVRI1200 1800 dyn*s*cm-5*MAP70 90mmHgGEF25 35%CFI4.5 6.51/minHR60 901/minGEDVI680 800ml/m2ITBVI850 1000ml/m2SVV 10%EVLWI 3.0 7.0ml/kgPVPI1.0 3.0,2017/12/26,临床应用,Volume,Drugs,2017/12/26,2017/12/26,2017/12/26,PiCCO plus 的连接,中心静脉导管,注射水温度测量管 PV4046,动脉热稀释导管（PiCCO导管）,注射水温度测量电缆PC80109,PULSION 动脉压力传感器 PV8115,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,DPT Monitor cablePMK-206,Interface cablePC80150,连接床旁监护仪PMK - XXX,AUX adaptercable PC81200,2017/12/26,操作步骤,插入中心静脉导管及温度感知探头与CCO模块相连接插入动脉导管，连接测压管路动脉导管与压力及PiCCO模块相连接观察压力波形调整仪器，准备注射液测定心排血量为了校正PCCO，需要三次温度稀释法CO测定,2017/12/26,适应症,凡心血管功能和循环容量状态测定的病人，均可采用PiCCO如：休克、ARDS、急性心衰、严重创伤、大手术等,2017/12/26,禁忌症,出血性疾病主动脉瘤、大动脉炎动脉狭窄，肢体有栓塞史肺叶切除，肺栓塞，胸内巨大占位性病变体外循环期间,体温或血压短时间变异过大严重心律紊乱严重气胸、心肺压缩性疾病心腔肿瘤心内分流,2017/12/26,2017/12/26,2017/12/26,2017/12/26,2017/12/26,2017/12/26,2017/12/26,2017/12/26,2017/12/26,2017/12/26,CI (l/min/m2),ITBVI (ml/m2),TherapyTargetITBVICFIEVLWI (slowly responding),4.5,10 V+! Cattemporary750-8505.53.0,10 Cat V-temporary750-850 5.5 10,10 V+850-100010 V+temporary750-850850,850,10 V-temporary750-850 10,10 V+ Cattemporary750-8505.53.0,10 Cat V-temporary750-850 5.5 10,10 V+850-100010 V+temporary750-850850,850,10 V-temporary750-850 10,850,EVLWI (ml/kg),V+ = volume loading (! = cautiously),V- = volume contraction,Cat = catecholamines/ cardiovascular agents,Indications,Every patient who require a central venous and arterical catheter monitoring. ContraindicationsArterial access restriction due to femoral artery grafting or severe burns in areas where the catheter would normally have been placed.,The PiCCO method may give incorrect thermodilution measurements in patients with intracardiac shunts;aortic aneurysm; aortic stenosis; pneumonary;macro lung embolisn and extracorporeal circulation(if blood is either extracted from or infused back into the cardiopulmonary.),临床操作,1,按主设定2,收入/转出3,ABP,1cm=0.393in 1kg=2.2lb按enter收入病人,主设定测量CO 接通,心输出量测量目录,InjVol选择试验保存,再采样CVPm 1mmHg=1.33cmH2O进行计算,PiCCO临床病例,病例一,男患 53岁 诊断 脓毒症 MODS处于镇静状态，HR：90次分，BP：16070mmHg，SaO2：90 R：15次分气管插管，呼吸机辅助呼吸，SIMV模式，FIO2：60 PEEP：8cmH2O 双肺吸气相呼吸音粗糙，呼气相呼吸音弱。血常规：WBC：47.0109 NEUT：95.6 PLT:25109 肝功：ALT:21U/L AST:14U/L ALB：17gL肾功：BUN：36.79mmolL Crea：399umolL,T1,病例二,女患 74岁 食物中毒 感染性休克入室时意识朦胧，自主呼吸，生命体征 ：HR140bpm,BP 94/52mmHg,(多巴胺维持）SpO2 98% FiO2 3L/min, RR 31bpm8小时后，心肺复苏后，行PiCCO监测,心肺复苏后,2小时后850 ml液体扩容后硝普钠0.3ug/kg.min多巴酚18ug/kg.min付肾0.13ug/kg.min,代入治疗树-OK,病例三,女患 69岁 扩张型心肌病 心衰 心功级气管插管 呼吸机辅助呼吸 SPONT模式 PS 8cmH2O PEEP 4cmH2O FiO2 50%多巴胺 25ug/kg.min 多巴酚丁胺25ug/kg.min 米力农0.5ug/kg.min,停呼吸机,多巴胺，多巴酚25ug/kg.min,24小时后多巴胺，多巴酚20ug/kg.min硝普钠0.1-0.3ug/kg.min24小时持续泵入,加用米力农，硝普钠后,停多巴胺，多巴酚,停米力农,病例四,女患 23岁 病毒性脑炎气管插管 呼吸机辅助呼吸 PS 13cmH2O PEEP 3.0cmH2O多巴胺 12ug/kg.min 前24小时总入量 6040ml前24小时总出量3750ml,前24小时入量6040ml，出量3750ml,24 小时后入量9010ml出量5430ml,48小时后前24小时入量6465出量5660,CO监测探讨,Invasive methodsMinimally invasive methodsNon-invasive methods,Thermodilution techniqueFicks cardiac output measurement,Doppler ultrasound-Transpulmonary thermodilutionPartial CO2 rebreathingThanspulmonary thermodilutionPulse contour cardiac output estimation without external caliberation,Electrical impedance cardiography,Ficks cardiac output measurement,以氧作为指示剂，是一种经典的方法V2O2the oxygen content difference between inspired and exhaled gasCaO2-Oxygen content of arterial bloodCvO2-Oxygen content of mixed venous blood,NICO,是利用二氧化碳弥散能力强的特点作为指示剂，根据Fick原理来测定心排血量。基本公式为：QVCO2/(CVCO2-CaCO2)。,优点,NICO所测心排血量的重点在于CO的有效部分，即积极完成气体交换的血流量，就此点的意义来说NICO大于经典的温度稀释法。NICO 的数值改变大多发生于温度稀释法测量值变化之前，即NICO对血流动力学改变的反映快于经典的温度稀释法，这对某些关键时刻意义重大。,缺点,是任何影响混合静脉血二氧化碳、解剖死腔/潮气量及肺内分流的因素均可影响结果的准确性尤其要指出刚给完碳酸氢钠后的测量结果也不可靠，NaHCO3可影响PETCO2。,Electrical impedance cardiography,利用心动周期于胸部电阻抗的变化来测定左心室收缩时间间期并计算出每搏量，然后再演算出一系列心功能参数。基本原理：欧姆定律（电阻电压/电流）,-resistivity of bloodL-mean distance between the inner electrodesVET-ventricular ejection timedZ/dt-the absolute of the maximum value of the finst deriv