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第六章肝脏疾病检查 王梅临床检验与输血学教研室江苏大学医学院 肝脏的主要功能 1 代谢作用2 生物转化功能3 分泌排泄作用 糖 脂类 蛋白质的新陈代谢功能 核酸代谢 酶 凝血因子的合成 胆色素代谢 激素的灭活 排泄 对各种物质的氧化还原 水解 结合等的解毒功能 维生素的代谢等 胆汁的分泌排泄 2020 4 5 3 一 肝脏的物质代谢 二 肝脏的生物转化 定义 生物转化 机体对许多外源性或内源性非营养物质进行化学转变 增加其水溶性 或极性 使其易随胆汁 尿排出 这种体内变化过程称生物转化 biotransformation 转化对象 转化特点 生理意义 保护机体 致癌 致畸 内源性非营养物 氨 胺 胆色素 激素 外源性非营养物 药物 毒物 食品防腐剂 色素 连续性 多样性 失活与活化双重性 三 排泄功能 主要排泄对象 胆汁酸 胆红素 氨 1 胆汁酸代谢 胆汁功能 促进脂类的消化吸收 同时能将体内某些代谢产物及生物转化产物不断地排入肠道随粪便排出体外 胆汁的来源 肝胆汁胆囊胆汁十二指肠 胆汁的成分 胆汁酸 含量最多 卵磷脂 蛋白质 脂肪酸和胆固醇 2 胆红素代谢 胆色素 尿胆素原粪胆素原尿胆素粪胆素胆绿素胆红素 非结合胆红素 单核吞噬细胞系统如骨髓 脾脏 结合胆红素 肝脏 胆素原 胆色素 bilepigment 是体内铁卟啉化合物的主要分解代谢产物 包括胆红素 胆绿素 胆素原和胆素等 3 血氨代谢 药物及体内含氮物质 如嘌呤 嘧啶等 来源 去路 相对平衡 肝功能检测的各项指标 1 蛋白质代谢检查2 血脂测定3 胆红素代谢检查4 胆汁酸代谢检查5 各种酶学检查病毒感染检测 一 蛋白代谢功能检查 一 血清总蛋白 totalproteinTP 测定清蛋白 albuminA 测定球蛋白 globulinG 测定及A G比值测定 二 血清蛋白电泳 serumproteinelectrophoresis 三 血清前清蛋白测定 四 血浆凝血因子测定 五 血氨测定 一 血清总蛋白和白蛋白 球蛋白比值 A G 测定 清蛋白 albuminA 全部的血清清蛋白 albuminA 由肝脏合成 占血清总蛋白 serumtoyalprotein STP 90 以上 因此血清总蛋白和清蛋白检测是反映肝功能的重要指标 球蛋白 G globulin 为血清总蛋白中除去白蛋白以外的蛋白质 TP A G 是多种蛋白质的混合物 其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体 各种糖蛋白 脂蛋白 金属结合蛋白和酶类等 球蛋白主要是由单核 吞噬细胞系统合成 与机体免疫有关 r球蛋白由B淋巴细胞及浆细胞产生 参考值TP 60 80g LA 40 55g LG 20 30g LA G 1 5 2 5 1 临床意义 血浆胶渗压的75 由白蛋白维持 检测血清蛋白可反应出慢性肝损害 肝实质细胞储备功能 1 血清总蛋白及清蛋白增高 常为相对增高 血清水分减少 如急性失水 2 血清总蛋白及清蛋白降低 当TP 60g L A 25g L称低蛋白血症 A 25g L时易产生腹水 TP 60g L A 25g L称低蛋白血症 合成减少 慢性肝病 当肝细胞严重受损时 A下降 常见于慢性肝炎 肝硬化 肝癌 摄入不足营养不良 TP A均下降 丢失过多 肾病综合症等蛋白消耗增加血清水分增加 清蛋白 A 变化的意义 A的高低与肝细胞数量呈正相关A的体内半衰期约为21天 急性肝炎时A无明显变化A 25g L以下 腹水产生 且二者呈正相关A在治疗后回升为病情好转指征A逐渐下降或持续降低提示临床预后不良 3 血清总蛋白及球蛋白增高 TP 80g L G 35g L慢性肝病 慢性肝炎 肝硬化 M蛋白血症 多发性骨髓瘤 淋巴瘤等自身免疫性疾病 SLE 慢性炎症 4 血清球蛋白浓度降低 主要是合成减少生理性减少 婴幼儿免疫功能抑制 药物先天性低r球蛋白血症 5 A G倒置 慢性肝炎 肝硬化 原发性肝癌多发性骨髓瘤巨球蛋白血症 白蛋白 球蛋白比值 A G 参考值 1 5 2 5 异常结果分析 A G比值 1提示有慢性肝实质性损害 动态观察A G比值可提示病情的发展和估计预后 病情恶化时白蛋白逐渐减少 A G比值下降 A G比值持续倒置表示预后较差 19 二 前白蛋白 Prealbumin PA 前白蛋白是一种肝合成载体蛋白 分子量为六万 电泳时处在白蛋白前方 半衰期为1 9天 参考值 0 1 0 4g L 透射比浊法 20 临床意义 1 是一种急性时相蛋白 2 反映营养状态的指标 3 肝脏疾病时均降低 且往往早于其它血清蛋白成分的改变 三 血清蛋白电泳 Serumproteinelectrophoresis 参考值 白蛋白0 60 0 71或 60 71 1球蛋白0 03 0 04或 3 4 2球蛋白0 06 0 10或 6 10 球蛋白0 07 0 11或 7 11 球蛋白0 09 0 18或 9 18 22 23 正常血清蛋白电泳图 24 血清蛋白电泳图 血清蛋白电泳 正常血清蛋白电泳 25 临床意义 急性肝炎 轻症肝炎 无明显异常慢性肝炎 肝硬化 肝癌 A a1 a2 r r持续增高 增高程度与肝炎病情成正比M蛋白血症 r 单克隆性 A肾病综合症 A及r a2 结缔组织病 r 多克隆性 26 几种常见病理的电泳图型 低 2020 4 5 27 异常结果分析 肝癌患者有时在白蛋白和 1球蛋白之间出现一条新区带即甲胎蛋白区带 多发性骨髓瘤患者在 之间或 区可见M蛋白区带 28 四 血浆凝血因子测定 1 凝血酶原时间 PT 测定反映血浆因子II V VII X含量 用于判断肝病预后 2 活化部分凝血活酶时间测定 APTT 反映血浆因子 含量延长见于严重肝病 维生素K缺乏 29 五 血氨测定 原理肝脏是唯一能解除氨毒性的器官 肝脏将氨合成尿素 是保证血氨正常的关键 参考值范围 谷氨酸脱氢酶法11 35umol L临床意义 生理性增高见于高蛋白饮食或运动后病理性增高见于严重肝损害 上消化道出血 尿毒症 肝外门脉系统分流 30 这是一个肝硬化的病人 1 早期表现有表情淡漠 反应迟钝 2 随后出现扑翼样震颤 3 接着出现烦躁不安 要打架 患者生病之前脾气是很好的 4 几天之后 病人出现昏迷不醒 31 二 脂类代谢功能检查 血清脂类包括 胆固醇 胆固醇酯 磷脂 甘油三酯及游离脂肪酸 参考值 总胆固醇 胆固醇 胆固醇酯 2 0 6 0mmol L胆固醇酯 占总胆固醇的60 80 2 34 3 38mmol L胆固醇 脂肪酸肝细胞酰基转移酶胆固醇酯胆固醇酯 游离胆固醇 3 1 血清胆固醇和胆固醇酯测定 总胆固醇 游离胆固醇 胆固醇酯 1 原理 肝细胞合成 胆固醇及卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶 LCAT 胆固醇 卵磷脂胆固醇酯2 参考值 总胆固醇 2 9 6 0mmol L胆固醇酯 2 34 3 38mmol L 33 3 临床意义 1 降低 肝细胞受损 胆固醇酯降低 重时TC降低 甲亢 营养不良时 2 升高 胆汁淤积 无肝损害时 游离胆固醇升高总胆固醇上升 胆固醇酯 游离胆固醇比值降低 34 血清总胆红素测定 STB 血清结合胆红素 CB 与未结合胆红素 UCB 测定尿内胆红素检查尿内尿胆原检查 三 胆红素代谢检查 35 一 STB CB UCB测定 临床意义判断黄疸类型 CB STB正常 20 40 溶血性黄疸 UCB升高 CB STB50 36 二 尿胆红素测定 UBI 原理 CB溶于水 当CB 34umol L 肾阈 通过肾小球滤出随尿排出 胆红素尿 特点 尿液深黄色参考值 正常为阴性 阳性提示血中结合胆红素增加 37 临床意义肝细胞性黄疸 梗阻性黄疸 溶血性黄疸 38 参考值 阴性或弱阳性临床意义 URO 溶血性黄疸肝细胞性黄疸URO 梗阻性黄疸 缺如 三 尿内尿胆原测定 URO 三种黄疸的鉴别诊断CBUCBCB STBUBIURO正常人0 6 81 7 10 20 2 0 4阴阴或弱阳梗阻性明显轻度 0 5强阳减少或无溶血性轻度明显 0 2阴性明显增加肝细胞性中度中度0 2 0 5阳性正常或轻度 四 血清酶学检查 ALP 80 AST GGT 20 AST ALT 2020 4 5 41 肝病酶血清浓度变化机理 2020 4 5 42 肝脏疾病诊断酶分类 1 转氨酶 天冬氨酸氨基转移酶 AST GOT 丙氨酸氨基转移酶 LT GPT 原理 氨基酸在转氨酶的作用下变成 酮酸 在蛋白质代谢过程中 是促使氨基酸转换的重要物质 参考值 ALT 10 40u LAST 10 40u LALT AST 1 急性肝炎 ALT AST 阳性率近100 ALT AST ALT AST 1急性重症肝炎 ALT AST ALT AST 1STB AST及ALT 胆酶分离 表现为胆红素进行性升高 而ALT则为先升后降 为肝炎后肝细胞坏死表现 见于重型肝炎 提示严重肝细胞坏死 预后极差 慢性肝炎 肝硬化 AST ALT均升高 ALT AST 1 如AST升高 ALT ALT AST 1 慢性肝炎进入活动期肝硬化AST ALT升高 逐渐下降 ALT AST 非病毒性肝炎和肝病 酒精 药物 AST ALT轻度升高 ALT AST 1胆汁郁积 AST ALT轻度升高 伴ALP升高 ALT AST ALP 碱性磷酸酶Alkalinephosphatase ALP 参考值范围 40 150U L儿童 500U L 48 ALP主要分布在肝脏 骨骼 肾 小肠 及胎盘中血清中ALP主要来源于肝脏和骨骼肝胆及骨骼疾病时血中ALP升高 ALP ALP 生理性增加 妊娠中晚期生长中儿童O型及B型人群病理性升高 肝胆系统疾病肝内 外胆管阻塞性疾病 ALP 肝炎 肝硬化等 ALP 骨骼疾病 临床意义Clinicalsignificance ALP 黄疸时ALP BIL及ALT的变化 注 增高 较明显增高 明显增高 GGT 谷氨酰转移酶Gammaglutamyltransferase GGT 参考值范围 50U L GGT GGT 临床意义胆道阻塞性疾病 GGT 肝癌 GGT 急性病毒性肝炎 GGT 慢性肝炎 肝硬化的非活动期 GGT N 若GGT持续升高 提示病变活动或病情恶化 急 慢性酒精性肝炎 药物性肝炎 GGT 或 ALT和AST N或 2020 4 5 53 各型肝胆疾病时常用酶学指标的变化概况 血清单胺氧化酶 Serummonoamineoxidase MAO MAO的活性升高与组织的胶原纤维增生有关 当机体有纤维化的疾病时常有MAO升高 正常参考值 12 40KU L 12 40U ml 异常结果分析 肝硬化时 80 以上的患者有MAO升高 是诊断肝硬化的重要指标 肝癌时 MAO升高 可能与伴有肝硬化有关 进行性全身性硬皮症 慢性心力衰竭 糖尿病时 MAO也可升高 脯氨酸羟化酶 PH 为胶原纤维合成酶 在脏器发生纤维化时 PH在该器官组织中的活性增强 57 临床意义 1 肝脏纤维化的诊断 肝硬化 慢性中 重度肝炎时 脯氨酸羟化酶可明显升高转移性肝癌 急 轻型肝炎时 PH大多正常2 肝脏病变随访及预后判断 PH活性进行性增高提示肝细胞坏死和纤维化加重3 无特异性 其他组织器官的纤维化亦可升高 58 病毒性肝炎标志物检查 肝炎病毒种类 HAV RNA病毒 粪 口传播 预后较好HBV DNA病毒 输血 垂直 密切接触传播 预后相对差 慢性乙肝 肝硬化 肝癌HCV RNA病毒 同上HDV RNA病毒 同上HEV RNA病毒 粪 口传播 预后较好 59 乙型肝炎的病毒标志物检测HBV属嗜肝DNA病毒 HBV的传播途径 血液传播 体液传播和母婴传播 HBV的3种抗原HBsAg HBcAg HBeAg 对应的抗体为抗 HBs 抗 HBc和抗 HBe HBV 三大抗原 抗体系统HBsAg HBV病毒的外壳蛋白 正常 抗 HBs 保护性抗体 具中和作用 HBeAg HBV核心颗粒中的蛋白 抗 HBe 非保护性抗体 HBcAg HBV的核心蛋白 抗 HBc 非保护性抗体 乙型肝炎病毒标志物测定 61 1 HBsAg及抗 HBsHBsAg 是感染HBV的标志 HBsAg的多少与HBV的生成量相平行抗 HBs 一般在发病后3 6个月出现 是保护性抗体 临床上约有10 20 的慢性乙肝患者HBsAg可同时存在 这是由于HBsAg发生变异 抗 HBs不能完全中和HBsAg所致 62 2 HBcAg及抗 HBc血液中测不到游离的HBcAg 抗 HBc不是中和抗体 而是反映肝细胞受到HBV侵害的可靠指标 主要有IgM和IgG两型 抗 HBcIgM 最早的特异性抗体 抗 HBcIgG 在机体感染HBV后1个月左右开始升高 能反映抗 HBc总抗体的情况 63 3 HBeAg及抗 HBeHBeAg阳性 表示HBV在复制 传染性强 抗 HBe 多见于HBeAg转阴的病人 是传染性降低的一种表现 抗 HBe并非保护性抗体 它不能抑制HBV的增殖 64 临床意义HBsAg 急 慢性乙肝 HBV携带者抗 HBs 曾患乙肝 接种乙肝疫苗者HBeAg 病毒复制 肝炎活动期 传染性强抗 HBe 病毒复制减少 传染性弱HBcAg 病毒复制活跃 传染性强 预后差抗 HBc IgG 表示即往感染IgM 近期感染 复制 传染