规避医疗风险

,规避医疗风险，构建和 谐医患关系 夏末,一. 医患紧张关系,据不完全统计，中国每年被殴打受伤的医务人员已超过1万人。73.33%的医院出现过病人及家属殴打辱骂医务人员的现象；78.01%的医生不愿意子女学医、从医。从语言辱骂到动刀杀医著名医院管理专家、中国医院协会副秘书长庄一强指出，中国目前是全世界医生遭杀害最多的国家。去年哈医大附属一院实习医生被杀事件仍历历在目，今年医患冲突又添血案，医者何错？医者何辜！医生在为患者的生命负责的同时，又该如何为自己、为同行、同事的生命负责？,2012年伤医事件,恶性伤医事件11起，死亡7人， 受伤28人,2012年3月23日,据悉，凶手李某17岁，因治疗强制性脊柱炎会对肺部造成影响，所以医生建议他应该先治好肺结核后再行治疗。李某某认为医生故意刁难他，不给他看病，随即心生不满。凶手突然闯入另外一间医生办公室，向正在埋头工作毫无戒备的医生举刀就砍，造成1死3伤，,王浩，男，今年28岁，哈尔滨医科大学 09级硕士研究生，出事前刚刚收到香港中文大学博士录取通知书。,2012年4月13日11点10分，北京大学人民医院耳鼻喉科教授邢志敏在看病的诊室被歹徒刺伤。,和谐医患关系,患者死亡医护集体下跪磕头家属要医院停业,2012年05月02日 陕西衡山县一家医院收治了食物中毒的一家5口，经治疗后四人好转，一名老人因为胃穿孔而去世。 家属情绪激动难以接受，认为医院洗胃措施不当导致老人死亡，拒绝了医院的赔偿提议。 传言称这家人在当地势力较大，所以医院被迫停业，院长披麻戴孝带领全体医护人员集体作检讨。,2013年伤医事件,1月15日，通州潞河医院一急救女医生出诊遭殴打 因要求家属找帮手抬患者。1月19日，内蒙古包头市包钢医院一名女急诊医生在出诊时，被患者的丈夫用菜刀砍死。2月16日，上海龙华医院急诊科一病人未能转入住院部，患者家属殴打查房医生。4月26日，西安市第四医院一产妇家属殴打护士长。5月15日，沈阳儿童医院急诊室一家长因女儿高烧心急打医生致脑震荡。10月21日，广州医科大学附属第二医院数名患者家属对医生进行群殴。10月25日，浙江省温岭市第一人民医院3名医生被持刀男子捅伤一人当场死亡。,2013年10月12日，卫计委和公安部门联合印发了关于加强医院安全防范系统建议的指导意见，保安员数量应当遵循“就高不就低”原则，按照不低于在岗医务人员总数的3%或20张病床1名保安或日均门诊量的3的标准配备。 2013年11月11日，卫计委发言人毛群安认为：“对于伤害医务人员的恶性事件零容忍。”,2014年3月前伤医事件盘点,2月9日，浙江绍兴二院，死者家属抬棺材来医院，并强行按住一名医生，逼迫其长时间跪在死者面前。2月17日，齐齐哈尔北钢医院医生孙东涛被患者用铁棍打死。2月18日，河北易县人民医院 普外科医生李爱斯被割喉。3月8日，四川省绵竹市人民医 院急诊科医生被打。3月11日，成都妇女儿童中心医 院发生伤医事件，院方5人被袭。,二. 医患关系紧张的原因分析,二.1,二._2,1,二._3,目前社会上对“弱势群体”的同情，使医生得不到正确、客观的评价，存在着“只要一出事，就是医院的错的观点。,三. 改善医患关系的途径,医患关系紧张的患方因素和社会因素，是我们医疗机构和医务人员不可控制的因素，我们无法左右。 但能有一定的影响！我们唯一能够做到的，是提高医疗质量，改善我们的服务，提高患者的满意度。,二.1,1. 沟通机制： 认真倾听 耐心解释,四. 改善医患关系的方法,服务态度、医疗质量方面占了90的比例，有90%的医患纠纷与医患沟通不到位有关。,医患关系从哪里攒起信任人民日报2013年10月29日,创造更多的沟通机制，对当前医患信任关系的改 善和重塑，可能是剂“惠而不费”的良药。 我们有这样的生活常识，一位并不专业的大夫， 如果能够认真倾听病人的诉说，并耐心解释病理及用药方案，往往会被患者视作“好医生”。 可惜的是，现在医生的专业知识在提高，但常忽略与病人之间的沟通，甚至面对病人的知情诉求，以“讲了你也不懂”来回应。加剧了医患关系的裂痕。,有一位胃癌晚期病人，痛苦地向护士诉说：“同志，我真是活受罪，还不如死了好”。护士不仅不好言相劝， 反而没好气地说：“那 你就去死好了”。当晚 病人就坠楼身亡。,还有一病人问医生，说我这病开刀与不开刀结果会怎样？医生说：“开刀会开死，不开刀会病死”。病人非常不满意。不少医务人员不会说话，如：一名医生本想向癌症病人传递活的希望，但说出的话却是“像你这种情况死亡的概率为80%”。,一句话使患者生的希望破灭了，也引起了患者家属的不满。如果换句话说，比如“你的情况虽然很严重，但能够战胜病魔的概率也有20% ，所以希望你不要放弃”， 患者容易接受。,四. 改善医患关系的方法,2.提高诊疗质量 1. 诊断是否准、快、全 2.治疗是否正确、有效 3.治疗时间长短 4.有无不必要的损害,医疗卫生行业是高风险行业，它具有技术水平要求高，面临医疗情况复杂多变，不确定因素多，风险后果严重等特点。,案例、产妇死亡2002年10月19日产妇杜某入住被告医院妇产科待产。检查产妇、肝功、血、尿等功能均为正常，彩超显示原胎儿有脐带绕颈两周、绕腹一周等症状。,10月20日晚，该产妇在分娩时突然出现胸闷、口唇发紫、呼吸困难，经抢救无效而死亡。事后被告通知 其家属产妇杜某属 羊水栓塞致死 。,法院经审理认为：原告杜某入住该医院待产与被告方已形成医疗服务合同，产妇因羊水栓塞而死亡，胎儿未成活。经市医学会医疗事故技术鉴定， 结论：属医疗意外。,该医院虽无明显过错，但产前诊断已发现原胎儿有脐绕颈两周、绕腹一周，羊水稍偏高，胎头高浮等症状,应当预见阴道分娩可能 会发生危险，但未能预 见与保证措施的实施， 具有失误。,依据民法通则第132条民事诉讼法第64条之规定，判令被告医院补偿原告杜某医疗费、死亡补偿金等34000元，驳回原告的其他诉讼请求。,在这种情况下，医生向家属交代疗效及预后时更应客观，切忌为了取得家属的信任而夸大疗效，导致患者对医疗 行为的期望值过高， 一旦结果与期望值 不符时引发纠纷。 心系患者“五心”行动,关心,诚心,爱心,细心,恒心,医疗行为是集体实施的过程，它需要多方协作，患者最终接受的是这种协作的结果。,这就需要我们的医护人员在向患方作解释说明时，保持内容的相对一致，以保证医疗行为的权威性。,而有的医护人员，不了解这种协作的重要性，在未全面掌握患者病情的情况下，仅凭了解的片面依据，或不经集体讨论，,擅自向患方做出诊断及治疗建议，这就可能出现医方说法前后不一的情况，患方对诊疗的正确性产生怀疑。,还有的上级医师在会诊或查房时，当着患者及家属的面批评下级医师的诊疗方案，认为已经实施的诊疗方案存在这样、那样的不足，导致患方对下级医师产生不满，成为产生医疗纠的诱因。,四. 改善医患关系的方法,3. 提高服务质量 1.热情、周到 2.环境良好 3.价格合理 4.服务缺陷 5.妥善处理投诉,五. 医疗风险及风险事件,医疗风险：指患者在诊疗过程中，受到不确定因素 伤害的可能性，是一种潜在的危险。风险事件：发生使潜在的危险转化成为现实的损失，也称风险事故。“医疗风险无处不有”是国际上医疗界的共识。,六. 医疗风险事故发生的因素,医院有过失 医务人员过失 医院管理缺陷医院无过失 难以避免的并发症 医疗意外 医学的局限性：输血、窗口期,医疗风险事故,七.医务人员与医疗风险事故,八. 医院管理与医疗风险事故,九.医院有过失医疗风险的规避,1. 强化风险意识和风险防范意识 “医疗风险无处不有”是国际上医疗界的共识。 意识行动结果墨菲定律：事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小，它总会发生。海恩法则：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故及300起未遂先兆以及1000起事故隐患,九.医院有过失医疗风险的规避,2. 提高医技水平3. 严格遵守医院工作制度和规范 核心制度（12） 其它制度4. 医疗质量控制,提高医技水平？,侵权责任法第57条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,当时诊疗水平？,卫生部发布临床诊疗指南临床技术操作规范临床诊疗规范临床诊断标准临床路径医学会专业委员会发布临床诊疗指南专家共识,药物临床应用,中国国家处方集中国国家处方集（儿童版）抗菌药物临床应用指导原则国家抗微生物治疗指南糖皮质激素临床应用指南麻醉、精神药品临床应用指导原则中成药临床应用指南,十.医院无过失医疗风险的规避,评估风险：临床人员在决定进行某项治疗时，必须根据已发表的研究成果、专业风险、病人从中所获利益和潜在风险发生的概率等因素，作出评估。告知患者的风险：将对风险的评估告知患者，由患者决策是否接受具有医疗风险的医疗措施。协助患者决策：如果预期的效益较风险为大，则建议病人接纳风险，进行有关治疗。获取患者同意：是否接纳具有风险的诊疗，由患者决策，如果患者拒绝诊疗还应告知拒绝后的不利后果。(签字记录),十一.日常工作中如何做,111 接听急救电话：要及时 反馈112 院前急救医疗风险及规避院前接诊现场急救转运途中113院内接诊医疗风险及规避院内接诊急诊抢救院内留观 注：门诊病历（特殊者必填电子病历）,十一.日常工作中如何做,114 诊断环节医疗风险及规避延误诊断错误诊断遗漏诊断,十一.日常工作中如何做,误诊有否过失的衡量标准病历是否全面、准确、系统收集；体格检查是否进行，阳性体征是否发现；各种必要的辅助检查是否完成；临床分析是否正确；是否执行工作制度及技术规范；,十一.日常工作中如何做,115 治疗环节医疗风险及规避临床用药手术麻醉输液、输血护理治疗后续治疗 转院是患方的权利,十一.日常工作中如何做,116 用药中的医疗风险及规避医师用药处方的依据口服青霉素类皮试问题头孢类抗菌药物风险及皮试问题药品副作用的规避,11-6-1 医师临床用药的依据,处方管理办法 第十四条:医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。医疗机构药事管理规定第十八条:医疗机构应当遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物；对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核。注：无法律依据的用药 1、依药典用药 2、凭经验用药,11-6-2 医师临床用药的依据,口服青霉素类皮试问题 阿莫西林 青霉素V钾片 必须做皮试 皮试符合率70% 询问用药史 否则不用,11-6-3 医师临床用药的依据,头孢类抗菌药物风险及皮试问题 头孢类抗菌药物使用前是否需要进行皮肤过敏试验世界上尚存在争议，皮试符合率30%。目前美国和部分欧洲国家不进行皮肤过敏试验。,头孢类抗菌药物是否需要做皮肤过敏试验，在我国药品说明书和参考书中现有多种描述。目前达成的共识是： 如药品说明书明文规定使用前需做皮肤过敏试验的，则必须做。 如药品说明书上未明确规定，则需临床根据患者是否为过敏体质，既往药物过敏史等考虑是否进行皮肤过敏试验。 而在我院，临床使用头孢类抗菌药物，必须做皮肤过敏试验。,原药皮试在首次使用过后的1.51小时内应严密观察，一旦出现过敏反应征兆，应迅速处理。过敏反应是难以预测的，过敏反应的发生不是医务人员的责任，但发生后处理不当或没有相应的抢救措施，医院将面临一定的法律风险责任。,11-6-4 医师临床用药的依据,药品副作用的规避具体原则包括：谨慎下药。权衡利弊，确定是否需要用药。许多疾病(如感冒、高脂血症等)只要合理安排生活、调理饮食、加强锻炼，便可不治而愈。婴幼儿和老人更不应动辄服药。对症下药。要正确使用药物，不可随意决定吃药的方法和时间。用药个体化。药物剂量、用药时间应视病情和个体反应而定，副作用大的药物不应长期连续服药。有药物过敏史及肝肾功能受损者，在用药前必须向医生说明。用药少而精。资料表明，使用15种药物时，不良反应的发生率为3.4%;使用6种以上的药物时，不良反应的发生率为24.7%。可见，同时服用多种药物会大大增加不良反应的发生率。加强用药监测。长期服用某些药物者，应定期去医院做检查，以预防药品不良反应的发生。一般来说，大多数常见药品的不良反应是轻微的，停药后就会消失，不需要特别处理。一旦出现较为严重的药品不良反应，患者应该立即停药，并咨询专业医生或药师，及时接受诊治。,用药风险的规避,单从医师角度来讲,规避用药风险首要的是克服习惯性用药的思维方式,时刻提醒自己遵从规范。目前一般认为,对于一种药物的使用规范,最具法律效应的参考资料是药品说明书。一份完整的药品说明书一般包含以下内容: 药品名称(通用名、英文名、汉语拼音、化学名称)、分子式、分子量、结构式、性状、药理毒理作用、药代动力学、适应证等,以便于医患了解药物的基本种类、特性等； 药品的用法用量、不良反应、禁忌证、注意事项(妊娠妇女及哺乳期妇女用药、儿童用药、药物相互作用和其他类型的相互作用)、药物过量(包括症状、急救措施、解毒药),确保医患正确选择药物,合理使用药物；,用药风险的规避, 药品的主要活性成分、组成、含量等,有利于监督药品质量； 药品有效期