喹诺酮类

,2015.12.19,喹诺酮类药物的合理使用,抗菌活性性价比,耐药率不良反应,目 录,药理学特征,1 第一部分,药动学参数,胎盘屏障（50-100%）,尿,脑脊液,骨组织（0.3-2倍）,人肺泡巨噬细胞和多形核白细胞,前列腺（0.5-3倍）,在肺、肝、肾、膀胱、前列腺、卵巢、输卵管和子宫内膜的药物浓度高于血药浓度,抗菌作用机制,浓度依赖性药物,提高Cmax,给药频次,评价参数,杀菌作用,小结,特点,5,血浆T1/2较长，不需要皮试，给药方便,抗菌谱及耐药性,2 第二部分,全国喹诺酮类耐药率,耐药性发生机制,染色体基因突变靶酶(细菌DNA回旋酶)结构改变胞浆膜通透性降低，对药物摄取量减少主动排出系统加强，促抗菌药外排质粒介导的耐药,1.应有明确的应用指征,2.减少无依据预防用药,3.正规治疗72h后疗效评价,4.防止诱发耐药性,防止喹诺酮类耐药性的发展,抗菌药物临床应用预警干预措施,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发200938号,及时将预警,暂停该类药物的临床应用,慎重经验用药,参照药敏试验结果,临床应用,3 第三部分,伤寒、副伤寒,呼吸系统感染,骨骼、皮肤软组织感染,腹腔、胆道、盆腔感染,肠道感染,泌尿生殖系统感染,泌尿系统感染 2015版抗菌药物临床应用指导原则,本类药物可用于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等所致的尿路感染；细菌性前列腺炎和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。诺氟沙星限用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上，应尽量参考药敏试验结果选用。本类药物已不再推荐用于淋球菌感染。,呼吸系统感染 2015版抗菌药物临床应用指导原则,环丙沙星、左氧氟沙星等主要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、莫西沙星等可用于肺炎链球菌和 A 组溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎和鼻窦炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，此外亦可用于敏感革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。,CAP不建议将呼吸FQNs作为一线用药,可用于二代头孢、青霉素类药物过敏或耐药的感染。2007年IDSA/ATS成人CAP指南：有基础疾病或最近使用过抗生素、大环内酯耐药肺链感染率较高地区：单用呼吸FQNs或新大环内酯-内酰胺类。HAP无MDR危险因素早发性HAP初始经验治疗：可选呼吸FQNs或环丙沙星有MDR危险因素晚发性HAP初始经验治疗：抗铜绿假单胞菌活性的FQNs(联合用药)，如环丙沙星，左氧氟沙星；嗜肺军团菌感染；嗜麦芽窄食单胞菌感染。,呼吸系统感染,抗结核： 部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆菌和其它分枝杆菌感染的二线用药。,肠道感染和伤寒 伤寒沙门菌感染 志贺菌属、非伤寒沙门菌属、副溶血弧菌等所致成人肠道感染。,其他 2015版抗菌药物临床应用指导原则,腹腔、胆道感染及盆腔感染： 需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。莫西沙星可单药治疗轻症复杂性腹腔感染。,甲氧西林敏感葡萄球菌属感染： MRSA 对本类药物耐药率高。,2004年,2008年,2009年,美国感染病学会公布预防手术感染指南,关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫办医发48号,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发38号,围手术期预防感染,2015年,抗菌药物临床应用指导原则,围手术期预防感染,抗菌药物临床应用指导原则2015年版经直肠前列腺活检，推荐预防药物为氟喹酮类泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术及经皮肾镜手术，推荐预防药物：第一、二代头孢菌素，或氟喹诺酮类。,我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。,特殊诊疗预防感染,抗菌药物临床应用指导原则2015年版食管静脉曲张硬化治疗建议预防性使用抗菌药物，但用药时间不超过 24 小时，选用第一、二代头孢菌素，头孢菌素过敏患者可考虑氟喹诺酮类。输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；震波碎石术：术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药。推荐药物为氟喹诺酮类，或 SMZ/TMP，或第一、二代头孢菌素，或氨基糖苷类。,我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。,不良反应,4 第四部分,胃肠道反应周围神经病变中枢神经系统损害 皮肤及光敏毒性 关节病变肌腱炎和肌腱断裂,心血管毒性血糖紊乱 全身性损害 血液系统毒性 肝、肾毒性重症肌无力加重,喹诺酮类的不良反应,茶碱相互作用遗传毒性影响CYP450,金属离子鳌和作用如抗酸药、牛奶、铁离子二价阳离子等,影响光毒性和遗传毒性CH3HNH2,遗传毒性,控制光毒性CFCClNCHOme遗传毒性结晶尿,喹诺酮结构与安全性关系,茶碱相互作用遗传毒性影响CYP450,关节软骨损伤,儿童用药的合理性学者观点：不宜用于18岁下骨髂生长发育尚未完全的儿童患者，但在目前尚无其他有效安全治疗药物的感染患者，可充分权衡利弊后采用 对付重度感染，如伤寒发热、志贺菌性痢疾和肠杆菌脑膜炎。 权威文献：在小儿、18岁以下青少年、孕妇、哺乳期妇女中应用的安全性和有效性尚未建立，该药应避免用于18岁以下的未成年人(中华人民共和国药典临床用药须知)。药品说明书：不宜使用，避免使用，禁用。 药学建议儿童应避免常规使用，仅在其他药物治疗无效而危及生命时选用。儿童剂量不应超过每日1015mg/kg体重，疗程不超过7天(实用儿科学)。,心血管毒性,症状：血压升高或下降、心肌梗死、心动过缓、心律不齐或尖端扭转型室性心动过速(TDP)。机制：药物进入心肌细胞后，阻滞K+ 通道，使复极减慢，QT间期延长，引发心律不齐。代表药物：主要致QT间期延长：第4代氟喹诺酮。主要致TDP：加替沙星左氧氟沙星环丙沙星,格帕沙星因发生严重尖端扭转型室速致死而被撤市。,症状：使用氟喹诺酮类药品时（包括使用后数日内），可能出现剥脱性皮炎、多形性红斑、大疱性皮疹、皮疹、瘙痒及光敏性皮炎（晒伤、红斑、渗出、水泡、水肿）等。 药物的光毒性比较：洛美沙星，氟罗沙星司帕沙星依诺沙星克林沙星曲伐沙星加替沙星莫西沙星氧氟沙星，环丙沙星，诺氟沙星,皮肤及光毒性,症状：糖尿病者高血糖或低血糖； 正常人发生高血糖。 一般发生在用药3天之内。 机制：刺激胰岛素释放， 影响葡萄糖转运， 抑制糖异生。,血糖紊乱,不良反应,合理使用,5 第五部分,药物相互作用与其他抗菌药合用,药物相互作用其他有害作用,注射剂的使用,不宜与碱性溶液配伍 盐酸盐（水溶液近中性）。 乳酸盐和甲磺酸盐，pH值约为3.5-4.5，不能与碱性药物或溶液配伍。 依诺沙星、培氟沙星和氟罗沙星与含氯的溶液有配伍禁忌，只能使用葡萄糖注射液溶解稀释,注射剂的使用,单独输注,速度不能过快,对光不稳定,合理用药的建议,多饮水，稀释尿液，避免与有尿碱化作用的药物同时使用。应避免接触日光及紫外光。应警惕肌腱炎和肌腱断裂的发生合并使用糖皮质激素，60岁以上老人，运动员或接受肾、心和肺移植者为高发人群。对糖尿病患者应密切监测血糖变化情况。,合理用药的建议,孕妇、哺乳期妇女及儿童应禁用或慎用对儿童严格掌握适应证，避免常规使用，仅在其他药物治疗无效而危及生命时选用。儿童剂量不应超过每日1015mg/kg体重，疗程不超过7天。癫痫病、精神病及脑动脉硬化等CNS疾病应慎用或不用以往对喹诺酮类药物过敏者不宜使用。,合理用药的建议,老年及肝肾功能严重减退的患者应减量或慎用主要通过肝代谢：司帕沙星、格帕沙星、曲伐沙星(已撤市)、莫西沙星主要经肾排泄：诺氟沙星，氧氟沙星，环丙沙星，左氧氟沙星，盐酸加替沙星应交代药品风险及使用该类药品应注意的问题,总 结,喹诺酮的出现，使临床抗感染治疗向前跨出了一大步。由于其广谱、高效、安全、使用方便，为广大医生和患者带了很大的便利。目前细菌对喹诺酮类的耐药率明显