类风湿关节炎诊治进展

类风湿关节炎诊治进展,The Painters Family,Jacob Jordaens1593-1678,概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗,概述,对称性、周围性、进行性、侵袭性、多关节慢性自身免疫性疾病。病程：持续、反复发作过程。病理：滑膜炎及血管炎患病率：0.32%0.36%高发人群：3550岁，男:女 1:3,概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗,病因与发病机制,一、感染因子 分枝杆菌、肠道细菌、EB病毒等和RA发病有关二、遗传倾向 HLADR4的人群发生RA的相对危险性较正常人群高34倍。 提示DR4分子是本病易感的遗传基础。三、免疫紊乱 T、B淋巴细胞 巨噬样滑膜细胞与成纤维样滑膜细胞 细胞因子,感染（抗原、超抗原）,环境因素,细胞凋亡,内分泌,遗传（HLA-DR4TCR）,自身免疫反应1. 自身抗原识别2. T细胞3. B 细胞,RA病因,B细胞,IL1 促进花生四烯酸代谢、激活胶原酶和破骨细胞TNF 直接参与炎症过程r干扰素和IL2 促进巨噬细胞的增殖 IL2 促进淋巴细胞的增殖,病因与发病机制,概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗,RA分子病理模式图,起病,免疫反应,炎症反应,破坏,抑制糖蛋白合成 (IL-1),骨重吸收 (IL-1),类风湿血管翳,中性粒细胞粘附和激活 (GM-CSF, IL-8, TNF-, TGF-),血管损伤;免疫细胞和血浆的流入,滑膜细胞过度增生,正常滑膜,软骨,关节囊,骨,滑膜细胞分泌胶原酶和PGE2 (IL-1和TNF-诱导),M, macrophage; T, T lymphocyte; B, B lymphocyte; P, plasma cell; IL, interleukin; TNF-, tumor necrosis factor-alpha; TGF-, transforming growth factor-beta; C, complement; GM-CSF, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor; RF, rheumatoid factor; PGE2, prostaglandin E 2.,Adapted from ODell JR. Rheumatoid arthritis. Goldman L , Ausiello D, eds. In:Cecil Textbook of Medicine. 22nd ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders; 2004:1644-1653.,病理改变,肉眼所见RA增生滑膜,类风湿结节,RA滑膜血管翳,RA滑膜血管翳,显微镜下滑膜组织,正常滑膜,概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗,关节表现 关节外表现 晨僵 类风湿结节 痛与压痛 类风湿血管炎 关节肿胀 肺脏改变 关节畸形 心脏受累 关节功能障碍 肾脏受累 神经及血液系统,临床表现,1、晨僵2、关节疼痛、压痛3、关节肿胀4、关节畸形5、关节功能障碍,临床表现-关节病变,关节表现,关节功能障碍分级级：能照常进行日常生活和各项工作。极：可进性一般的日常生活和某种职业工 作，但对参与其它项目活动受限。级：可进性一般的日常生活，但对参与某种 职业工作或与其它项目活动受限。级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。,手指梭形肿胀,掌指关节肿胀及指间肌萎缩,指关节天鹅颈样畸形,掌指关节脱位及X线改变,指关节纽扣花样畸形,指关节尺偏畸形,掌指及指间关节脱位畸形,足趾关节脱位畸形,皮肤：血管炎、类风湿结节眼部改变：巩膜炎胃肠道： 上腹不适、胃痛、恶心、纳差、黑粪肾 脏 ： 少见，多为抗风湿药物引起的肾损害神经系统：脊髓受压、周围神经病变血液系统：小细胞低色素性贫血 Felty综和征 ：类风湿关节炎者伴有脾大、中性 粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板少干燥综合征：30%40%合并干燥综合征,关节外表现,类风湿结节,类风湿结节,RA巩膜炎,RA巩膜软化,RA巩膜软化,RA下肢血管炎,RA肺部结节,RA巩膜穿孔,RA类风湿结节,RA指端血管炎,概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗,血常规 有轻中度贫血、疾病活动时血小板可升高血沉 疾病活动时升高，无特异性类风湿因子（RF） 70的RA阳性 特异性不高 可出现于其它结缔组织病 某些感染性疾病如肝炎、结核、肿瘤等 5的正常人，10%以上老年人 RF 阳性不一定是RA，RF阴性亦不能否定RA,辅助检查,类风湿关节炎的主要自身抗体 RF ( 类风湿因子) APF (抗核周因子) AKA (抗角蛋白抗体) AFA （抗聚角蛋白微丝蛋白抗体） 抗CCP（环瓜氨酸肽）意义：用于类风湿关节炎的早期诊断,辅助检查,关节X线检查 ： 期 可见关节周围软组织的肿胀阴影,关节端的骨质疏松 期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄 期 关节面出现虫凿样破坏性改变 期 出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直,辅助检查,类风湿关节炎血清及细胞学检查,RA骨质破坏,RA早期骨质囊性改变,RA晚期骨质改变,RA晚期骨质破坏及关节脱位,CT：可以显示在X线片上看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变超声：滑膜病变类风湿结节的活检： 典型的病理改变有助于本病的诊断,辅助检查,概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗,1987年美国风湿病学会晨僵持续1小时（6周）有三个或三个以上关节关节肿胀（6周）腕、掌指和近端指间关节肿（6周)对称性关节肿（6周）有皮下结节X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）类风湿因子阳性符合4项者即可诊断,诊断标准,类风湿关节炎2009年标准,ACR2009最新诊断标准,由ACR与EULAR联合提出；分为四个部分。,第一部分,ACR2009最新诊断标准,第二部分,第三部分,ACR2009最新诊断标准,第四部分,以上四项累计最高评分6分或以上则可以诊断RA。,强直性脊柱炎 青年男性多见 主要侵犯骶髂关节及脊柱 外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主 90%95%患者 HLAB27阳性 类风湿因子阴性 骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助,鉴别诊断,银屑病关节炎 多发生皮肤银屑病变 30%50%的患者表现为对称性多关节炎 累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附 着端炎和手指炎 同时有骶髂关节炎及脊柱炎 类风湿因子阴性,鉴别诊断,骨关节炎发病年龄多在50岁以上主要累及膝、脊柱等负重关节骨关节炎通常无游走性疼痛大多数患者血沉正常类风湿因子阴性或低滴度阳性X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成,鉴别诊断,风湿性关节炎是风湿热的临床表现之一，多见于青少年其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环性红斑等血清抗链球菌溶血素O滴度升高，RF阴性,鉴别诊断,概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗,1.病人教育2.早期治疗3.联合用药4.方案个体化5.功能活动,治疗原则,Target control迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是最高目标,治疗原则,非甾体类抗炎药：传统NSAIDs、倾向性COX-2抑制剂、 选择性抑制剂 改变病情抗风湿药：柳氮磺胺吡啶 、羟氯喹、甲氨蝶呤等 环磷酰胺、来氟米特等 糖皮质激素 免疫及生物治疗 1.靶分子免疫治疗 (HLA、TCR疫苗及基因治疗) 2.免疫净化疗法（血浆置换、免疫吸附） 3.外周血干细胞抑制植物药外科手术治疗,治疗,机制：环氧化酶抑制剂具有 退热、止痛、抗炎、消肿 作用不良反应：胃肠反应、外周血细胞减少、出血、肾、肝损害、哮喘等选择性COX-2抑制剂与传统NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应避免两种或两种以上NSAIDs同时服用对症治疗不能更改病程和预防关节破坏,非甾体抗炎药（NSAIDs）,糖皮质激素,抗炎 迅速减轻关节肿痛，不能阻止病情进展。适应证.改善生活质量（小剂量泼尼松每日10-15mg）.严重血管炎.高热、大量关节腔或心包积液等桥梁 可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或疗效不满意时的短期措施重视副作用 须纠正单用激素的倾向，不能长期大量应用,较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需16个月，故又称慢作用药(SAARD)目前控制RA的主要药物，有改善和延缓病情进展作用主要药物：甲氨蝶呤、柳氮黄吡啶、来氟米特、羟氯喹、青霉胺、硫唑嘌呤、金制剂、植物药等,改变病情抗风湿药（DMARDs）,联合用药优于单一用药 MTX用于所有联合用药方案 MTX+SASP+羟氯喹、MTX+SASP、MTX+羟氯喹得到肯定 MTX+生物制剂联合前景可喜,DMARDs联合用药方案,DMARDs联合用药方案,MTX+柳氮磺吡啶MTX+羟氯喹（或氯喹）MTX+青霉胺MTX+金诺芬MTX+硫唑嘌呤MTX+植物药MTX+生物制剂,生物制剂,TNF抑制剂： Infliximab 英夫利西单抗（人/鼠嵌合抗TNF单抗） Adalimumab 阿达木单抗（人抗TNF单抗） Etamercept 依那西普（TNF受体与IgG-Fc区的融合蛋白）Il-1受体拮抗剂 阿达那白滞素抗CD20单抗 利妥昔单抗,植物制剂,青藤碱雷公藤 白芍总甙,手术治疗,腕管松解术 滑膜切除术 人工关节置换术 其他软组织手术 关节融合术,RS3PE复发性风湿症Felty综合征成人Still病Jaccoud综合征,常见特殊型类风湿关节炎,轻度滑膜增生，较多中性粒细胞浸润,病理,Therapeutic agent,Trade name,Mechanis m of action,Stage in development,Cytokine agent,nfliximab Remicade TNF- inhibitor FDA-approvedEtanercept Enbrel TNF- inhibitor FDA-approvedAdalimumab Humira TNF- inhibitor FDA-approvedAnakinra Kineret IL-1r antagonist FDA-approvedIL-1 TRAP - IL-1 inhibitor Phase-2 trialsTocilizumab Actemra IL-6 r inhibitor Phase-3 trialsIL-15 Mab - IL-15 inhibitor Phase-2 trialsIL-12 Mab - IL-12 p40 subunit inhibitor PreclinicalIL-18 binding protein - II-18 antagonist Phase-2 trialsAnti-Mcp1 Mab - MCP-1 inhibitor Phase-2 trials with negative resultsCCR1 antagonist - CCL3/CCL5 blocker Phase-2 trials,B-cell targeting Rituximab Rituxan CD20+ depleting Awaiting FDA approval Belimumab Lymphostat B BLyS inhibitor Phase-2 trialsT-cell targeting Abatacept Orencia T-cell FDA-approvedOsteoclast inhibitors Zolindronic acid Zometa pyrophosphate synthase Phase-2 trials RANKL Mab(AMG 162) - RANKL Preclinical Small molecules p38 MAP inhibitor - proinflammatory cytokines Phase-2 and-3 trails HMGCoA reductase inhibitors - Inhibits Th1 responses Phase-2 trails,Rheum Dis Clin N Am 2006(32):57-74,RA 的新型治疗药物,今 天,明 天,现在和将来的治疗策略,RA治疗展望,思考题：1、