老人糖尿病高血脂指南解读

老年人糖尿病、高血脂指南解读,2,老年2型糖尿病管理全球指南,3,背 景,目前人口老龄化程度日益严重，预计至2050年全球老年人口比例将从现在的15%上升至25%。2型糖尿病的发生具有增龄效应，年龄因素是影响糖尿病发展的重要因素之一。老年糖尿病患者病情复杂、发生并发症的风险高、器官功能逐渐衰退。当前许多老年糖尿病患者的管理并不理想，很大一部分老年人群的临床和社会需求未被满足。,4,流行病学,IDF估计，60岁79岁人群中超过19%患有糖尿病，即1.34亿人群。预计到2035年，这一数字将超过2.52亿。此外，IDF估计超过一半的2型糖尿病患者未被确诊，导致在糖尿病诊断之前就有致残并发症的发生。,5,筛查和诊断,推荐所有老年人都应该每3年筛查1次糖尿病，且应根据临床状况适当增加筛查频率。 在诊断标准上，指南基本延用了1999年世界卫生组织（WHO）的糖尿病诊断标准。 随着糖化血红蛋白（HbA1c）检测水平的提高，指南中也增加了“HbA1c6.5%”这一标准。,6,预防、营养和锻炼,对于糖尿病患病风险高，尤其是处于空腹血糖受损（IFG）、葡萄糖耐量减退（IGT）或HbA1c水平在6.1%6.4%之间的人群，应尽早通过改变生活方式来预防老年糖尿病的发生。 改变生活方式首先要做到营养均衡。 加强锻炼是改变生活方式的另一个重要方面。,7,教育、自我管理和血糖监测,对糖尿病患者个体化管理。对血糖控制设定细致的、符合实际的达标值。对糖尿病并发症的定期筛查。对患者和陪护人员的教育和培训。,8,综合管理理念,以改善患者生活质量为目标,降糖作用,体重增加,对细胞数量和功能的影响,心血管风险,低血糖,9,血糖控制目标个体化,较宽松 较严格,积极性差，依从性差自我管理能力低,积极性高，依从性高自我管理能力强,10,2型糖尿病治疗路径,10,一线药物治疗,二甲双胍,磺脲类或 DPP-4抑制剂,二线药物治疗：在一线药物基础上增加为两药治疗,三线药物治疗：三种口服药物或胰岛素或GLP-1 受体激动剂,磺脲类或 DPP-4抑制剂,后续治疗选择,替换口服药物或基础胰岛素或预混胰岛素,GLP-1 受体激动剂,生活方式干预,生活方式干预,主要治疗路径,备选治疗路径,如血糖控制不达标，则进入下一步治疗,磺脲类或 DPP-4抑制剂,二甲双胍（若未作为一线药物）,基础胰岛素/预混胰岛素,GLP-1 受体激动剂,基础+餐时胰岛素,或,或,或,11,预防低血糖,有研究提示，低血糖是老年糖尿病患者的第二大非致死性并发症。对于老年2型糖尿病患者，降低低血糖风险比降低HbA1c 水平更重要!,12,降糖治疗一般原则,在选择降糖药物前，与患者及其主要护理人员讨论降糖目标、方案和药物剂量。老年糖尿病患者在接受药物治疗时，应采取“以最低有效剂量应用并缓慢逐渐增量”的原则，同时要监测药物疗效和不良反应。中止无效或不必要的治疗。在选择药物时应考虑费用和风险获益比。,13,从 2013 ACC/AHA ASCVD血脂指南看血脂管理的临床实践, 强化、优化、简化,14,LDL-C水平每升高30mg/dL，冠心病风险增加30%,CIRCS研究入组了8,131名年龄为40-69岁的、无卒中或CHD病史的日本男性和女性，在1975年-1987年完成基线危险因素的监测，随访至2003年，共155例受试者发生CHD，评估基线时LDL-C水平与CHD发生风险的相关性,CIRCS研究（n=8,131）,LDL-C与心血管疾病关系最为密切,15,15.9/,他汀可使胆固醇有效降低并带来获益,安慰剂MI率/100例受试者/5年,22.6,4Sn=4,444TC 6.8 mmol/l,LIPID CAREn=9,014 n=4,159TC 5.6 mmol/l TC 5.4 mmol/lWOSCOPSn=6,595 TC 7.0 mmol/lAFCAPS /TexCAPSn=6,605 TC 5.7 mmol/l,WOS : NEJM 1995; 333 : 1301-1307CARE : NEJM 1996; 335 : 1001-1009LIPID : NEJM 1998; 339: 1349-13574S : Lancet 1994; 344 : 1383-1389TexCAPS: JAMA 1998; 279: 1615-1622,冠心病 +正常胆固醇水平无冠心病 +高胆固醇水平无冠心病 +一般胆固醇水平 +低HDL胆固醇水平,冠心病 +高胆固醇水平,19941998主要他汀类研究,16,Grundy SM, et al. Circulation. 2004; 110(2):227-39.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志. 2007;35(5):390-429Genest J, et al. Can J Cardiol 2009;25(10):567-579.Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:17691818Perk J, et al. Eur Heart J. 2012 May 3. Epub ahead of print,高危/极高危患者的降LDL-C目标愈趋严格,强化降脂时代到来,PROVE-ITHPS,TNT,JUPITER,2013 “ATP IV”?,17,2013 ACC/AHA 减少成人动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇治疗指南,所有推荐均来自他紧紧围绕明确降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险汀相关高等级随机对照临床研究(RCT)证据或荟萃分析,18,综观以往及最新指南，血脂管理的临床实践强调“三化原则”,KOL,立足,谨记,实行,19,定义“ASCVD”,临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,20,新指南创新之处,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,21,新指南确定的4类他汀获益人群,临床确诊ASCVD者；年龄21岁，原发性LDLC升高 4.9mmol/L（190 mg/dL）者；年龄40-75岁，LDLC 1.8-4.9mmol/L（70-189mg/dL），临床无ASCVD的糖尿病患者；临床无ASCVD和糖尿病， 但10年ASCVD 风险7.5%者。,Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.,22,否,ASCVD他汀获益组(21岁),明确强化他汀治疗的4类ASCVD获益人群,临床ASCVD,LDL-C190mg/dL,糖尿病1或2型40-75岁,估算10年ASCVD风险7.5%且年龄40-75岁,否,根据汇总队列公式估算10年ASCVD风险,否,他汀预防ASCVD获益尚不确定,进一步强调以往指南中强效降低LDL-C 50%的治疗目标； 由于无相关RCT明确对LDLC目标进行评估，故未推荐确切LDL-C目标值； 而提示无临床症状但LDL-C 70mg/dL (1.8 mmol/L)的40-75岁患者， 需定期估算ASCVD风险。,健康的生活习惯是ASCVD预防的基础。对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床ASCVD或糖尿病且LDL-C 70-189mg/dL的40-75岁患者，每4-6年重新估算10年ASCVD风险,23,30%-50%,50%,有效降低LDL-C是减少ASCVD事件的关键要素,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27SDaniel J, et al. Nature.2008;451, 904-913,LDL-C,强效他汀,中效他汀,减少ASCVD事件,24,不设定LDL-C或非HDL-C目标值的原因,RCTs清楚地表明：降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值。不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的ASCVD风险降低的幅度大小。2. 使用LDL-C目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足（减量、停药、换成弱他汀）3. 为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前有证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但未被证明能够减少ASCVD事件。,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,25,LDL-C最佳目标为70mg/dL(1.8mmol/L),专家组从RCT及其亚组分析中找到了有力的证据，证明LDL-C的最佳控制水 平为70mgdL（1.8mmolL）或更低； 将70mgdL的LDL-C水平作为最佳控制目标是可以接受的。,26,如何达到强化降脂目标？,如何帮助患者达到目标？,选剂量： 证据 & 安全性,选药物： 非他汀 vs 他汀,27,入选3414例低HDL-C水平（40mg/dl）的稳定性CHD患者，给予辛伐他汀40-80mg/日，并根据需要给予依折麦布10mg/日，以使LDL-C水平维持在40-80mg/dl。患者随机加用缓释烟酸1500-2000mg/日或安慰剂，以评估烟酸能否降低CV残余风险。,累积主要终点事件患者百分比（%）,血脂水平变化（mg/dl）：（基线和治疗2年）HDL-C：3542TG：164 122LDL-C：74 62,烟酸+他汀,安慰剂+他汀,P=0.79,主要终点：首次发生冠心病死亡、非致死MI、缺血性卒中、ACS住院或症状所致冠脉/脑血管重建,N Engl J Med 2011;365:2255-67.,AIM-HIGH：烟酸显著提高HDL-C水平，但未带来获益,新指南不支持非他汀治疗的获益,28,以他汀为对照，加用其他调脂药，更多降低了LDL-C ，但未能更多降低事件,在25,673例试验者中，他汀+烟酸组LDL-C降低了10 mg/dL ，基于以前的研究，预计这种脂质的差异可能会转化为减少10-15%的血管事件，但是未能更多降低事件,HPS2-THRIVE （他汀+烟酸）,HPS2-THRIVE Collaborative Group. European Heart Journal (2013) 34, 12791291,研究主要终点：冠脉死亡、非致死性心肌梗死（MI）、卒中或冠脉血运重建的发生率。,29,/out/2612.xpub/OEBPS/slide1.html,非他汀治疗获益不明确，且有潜在不良反应,潜在不良反应,30,基于RCT证据新指南对不同LDL-C降幅他汀种类/剂量的明确推荐,黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选RCTs评估的。这些RCTs均显示出主要心血管事件的减少。斜体他汀或剂量是通过美国FDA批准，但并未在入选评估的RCTs中验证。仅来自一项RCT的证据：IDEAL研究中若无法耐受阿托伐他汀80mg剂量则递减剂量 尽管RCTs评估的是辛伐他汀80mg剂量，但是因肌病(横纹肌溶解症)风险增加FDA并不推荐辛伐他汀初始80mg或递增至80mg剂量,有充分证据的高强度他汀仅有 瑞舒伐他汀 20mg 阿托伐他汀 80mg,31,阿托伐他汀80mg进一步降低事件,主要心血管事件累积发生率,相对危险降低22,*主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏， 致死或非致死性脑卒中,时间(年),LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,阿托伐他汀10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L),阿托伐他汀80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L),HR=0.78(95%CI 0.69,0.89)P0.001,0,1,2,3,4,5,6,0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,32,瑞舒伐他汀20mg降低心血管风险达44%,*以Altman和Anderson的方法为基础外推的数据,Ridker PM et al. N Engl J Med 2008;359:2195-207,可定40mg未在中国上市,瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症,CV-1103-CR-0063,既往无CAD病史 (n=17802) 男性 50 岁; 女性 60 岁LDL-C 正常3倍。同时使用其他影响他汀代谢药物。年龄75岁，应降低他汀治疗强度；亚裔或既往有出血性脑卒中病史，谨慎选择强效他汀治疗。