呼吸机参数设置,报警讲课

,呼吸机参数设置、报警及呼吸功能,机械通气的目的,改善通气功能，维持有效的肺泡通气；改善气体交换功能，保障组织氧合；减少呼吸功消耗，缓解呼吸肌肉疲劳；其它临床目的：防止肺不张、稳定胸壁，为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障等。,参数设置和调节的主要原则,维持基本通气和氧合避免呼吸机相关并发症的发生呼吸机相关肺损伤（VALI）循环抑制等提高人机协调性,机械通气主要参数,通气量： 分钟通气量（VE）、潮气量（VT）呼吸频率（f）吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）吸气流速及其波形（flow waveforms）呼气末正压（PEEP）触发灵敏度吸入氧浓度（FiO2）,通气量的设置,正常分钟通气量5 10L/min分钟通气量由体表面积决定代谢率与体表面积相关约等于4倍的体表面积 4BSA (男性）或3.5BSA (女性）VE=Vtf,BSA计算图,不同疾病对通气量的要求,ARDS慢性阻塞性肺疾病单侧肺通气术后高代谢 （正常成人耗氧量250ml/min，二氧化碳产生量200ml/min）低温体外循环（体温每升高1，VE增加10%）,潮气量,潮气量：每次吸入或呼出气体的量Tidal volume ，VT主要作用：改善通气和氧合设置和调节需考虑的因素身高不同疾病的呼吸力学改变，如气道阻力和顺应性等通气和氧合状态避免气压伤的发生,VT初始设置和调节,初始设置：正常肺功能的患者： 成人一般5 15 ml/kg ，812 ml/kg最常用ARDS患者应小潮气量通气：68ml/kgCOPD患者潮气量： 810ml/kg婴儿、儿童： 510ml/kg平台压45 ( MV via f or VT)PaCO2 35 ( MV via f or VT),吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）的设置,呼吸机无法完全控制患者自主的呼气时间吸气时间包括送气时间吸气末屏气 （呼吸周期的510% 或0.10.3 s）I:E=TI:TE,吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）的设置,设置方法可以通过设置潮气量，呼吸频率和吸气流速可以通过设置呼吸频率，吸气时间或直接设定吸呼比吸气时间=潮气量/吸气流速（Ti=VT/flow）一般设置Ti 0.8 1.2 秒I:E 常用1:21:1.5 ，1:41:1.5,吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）的设置,主要作用延长吸气时间，增加平均气道压改善氧合实施反比通气监测平台压缩短吸气时间，延长呼气时间减轻气体陷闭促进二氧化碳排出,压力设置,初始压力的设定压力设定与容控时的平台压相同 ，以便达到类似的 VT开始设定压力为容控时的吸气峰压减去5 cmH2O (PIP 5)， 逐渐调节至所需要的VT如果未获得先前的容控参数，初始压力设定为 10 15cmH2O ，逐渐调节至所需要的VT在PCV模式下肺泡压力不可能超过设定的压力，因此保持PIP 90%,，尽可能降低FiO2初始设置100%严重低氧血症心肺功能异常：心肺复苏，烟雾吸入，ARDS稳定后，保持FiO2 50% 避免发生氧气相关性肺损伤（吸收性肺不张、氧中毒）痰前给予纯氧若不能达到目标，可加用PEEP、增加Pmean，应用镇静剂或肌松剂,不同模式的参数设置,1. P-A/C：吸气压力、吸气时间、通气频率、触发敏感度、PEEP、氧浓度2. V-A/C：潮气量、吸气流速/流速波形、通气频率、触发敏感度、PEEP、氧浓度3. P-SIMV：吸气压力、吸气时间、压力支持、控制频率、触发敏感度、PEEP、氧浓度4. V-SIMV：潮气量、吸气流速、压力支持、控制频率、触发敏感度、PEEP、氧浓度5. CPAP：CPAP 水平、氧浓度6. BiPAP：高压、低压、高压时间、低压时间、频率、触发灵敏度、PEEP、氧浓度7. PSV：支持压力值，流量切换值，触发灵敏度，窒息通气8. S/T：IPAP, EPAP, 呼吸频率，吸氧浓度,呼吸参数调整原则,保持合适的人机协调性维持合适的动脉血气保留一定的自主呼吸能力尽可能发挥机械通气的治疗作用减少副反应,常规呼吸参数调整,PaO250mmHg),PaCO2正常,PaCO2 (35mmHg),1、延长吸气时间 2、增加吸气平台或延长平台时间3、加PEEP 4、提高FiO2 5、适当镇静6、ECMO,1、延长吸气时间 2、增加吸气平台或延长平台时间3、加PEEP 4、提高FiO2 5、必要时适当降低Vt或MV,1、延长呼气时间2、增加RR 3、提高Vt或MV,机械通气中的常见问题,患者血氧饱和度进行性下降不明原因的循环不稳定明显的人机对抗呼吸机持续报警,常见的引起血氧饱和度下降因素,人工气道 支气管痉挛分泌物堵塞 肺水肿肺栓塞 过度充气,体位改变 腹部张力增高气胸 焦虑药物诱发,常见的引起循环不稳定因素,急性左心衰急性肺栓塞气体陷闭张力性气胸心包填塞,常见的人机对抗原因,呼吸机相关性因素： 模式设置不当，触发灵敏度调节不当， 呼吸机故障，管道积水、漏气或脱落人工气道相关因素： 气管插管位置过深，气囊漏气， 人工气道阻塞，人工气道脱出患者本身因素： 镇痛镇静不足，代谢率 ，体位改变 咳嗽，气道阻力 ，气胸，肺顺应性改变,常见呼吸机报警,压力（低压/高压）报警容量报警FiO2 报警窒息报警供气压力不足报警电力不足报警呼吸机故障报警,低压报警,报警设置 低吸气压力报警：设定低于PIP约10 15cmH2O常见原因患者因素：支气管胸膜瘘，气管食管瘘等呼吸机回路原因：呼吸回路连接不紧，管路破损。人工气道原因：人工气道与呼吸机管路连接，气囊漏气。参数设置不合理：VT过小，吸气压力低，报警设置不当。机械因素：传感器失灵。,高压报警,报警设置 高吸气压力报警：设定高出PIP约10 15cmH2O 一旦报警吸气终止转为呼气常见原因病人因素：肺顺应性下降，气道痉挛，气道阻塞，烦躁，人机对抗。呼吸机回路或人工气道因素：管路打折、积水、受压，插管位置移位，人工气道阻塞。参数设置不合理：VT过大，吸气时间短，流速过快，吸气压力高，报警设置不当。,低容量（VE或VT）报警,报警设置 低潮气量：比机械呼出潮气量低100 ml or 10%-15% 低分钟通气量：低于平均分钟通气量 2 L/min or 10%-15% 常见原因系统漏气 回路断开气管插管套囊泄露自主呼吸频率过慢,呼吸机压力设置过低氧气/压缩空气等气源故障低限报警值设置过高,提示气体泄漏（Air Leak）,Volume (ml),Time (sec),提示气体泄漏（Air Leak）,Volume (ml),Pressure (cm H2O),Air Leak,高容量（VE或VT）报警,报警设置 高潮气量：比机械呼出潮气量高100 ml or 10%-15% 高分钟通气量：超过基础值2 L/min or 10%-15% 常见原因患者自主呼吸频率增高VT设置过高，或RR过快呼出流量传感器进水或阻塞高值报警设置过低,FiO2 报警,空氧混合器失灵氧电池耗尽呼吸机与氧输出口连接不良,窒息报警,窒息报警是一种严重的需要紧急处理的报警，原因： 1. 病人的自主呼吸减弱或停止； 2.病人脱离呼吸机，呼吸机意外断开； 3.呼吸机回路大量漏气； 4.设置窒息报警时间过短； 5.流量传感器检测不良。,呼吸功能监测,通气功能指标氧合及换气功能指标呼吸力学参数呼吸肌功能评估,通气功能指标,潮气量：吸气潮气量、呼气潮气量每分通气量呼吸频率呼气末二氧化碳动脉血二氧化碳死腔率：VD/VT，正常0.3,氧合及换气功能指标,动脉氧分压经皮血氧饱和度吸入氧浓度肺内分流：指心排血量中不经过肺毛细血管直接进入体循环的血流。反映肺内通气与血流灌注比例，指导机械通气模式及参数调整。,呼吸力学参数,气道压力气道阻力肺顺应性,气道压力,吸气峰压 （PIP） 吸气相产生的最高压力，一般不宜超过3540cmH2O 容量控制通气时由潮气量，峰流速，吸气流量以及气道阻力决定；压力控制通气时为预设值。平台压 （Pplateau ） 在吸气末屏气时的气道压力，接近肺泡峰值压力 反映肺泡内压力，受潮气量、肺顺应性、总PEEP影响,气道压力,平均气道压：整个呼吸周期的平均气道压力Paw=1/2(PIP-PEEP) (Ti/TCT)+PEEP也可通过压力时间曲线计算增加平均气道压可提高氧合，但过多增加可加重心脏负荷,气道阻力,机械通气成人气道阻力：3-7cmH2Os/LRaw=(PIP-Pplateau)/V气道阻力增加的原因： 分泌物阻塞 支气管水肿、狭窄 支气管痉挛,肺顺应性,顺应性（C）：一个常数，容量与压力之比顺应性降低：肺纤维化，肺水肿，ARDS顺应性增加：肺气肿动态肺顺应性=VT/(PIP-PEEP)静态肺顺应性=VT/(Pplateau-PEEP),呼吸肌功能评估,最大吸气压和最大呼气压平静呼吸几次后，最大吸气或呼气时的气道压力，反映全部吸气肌和呼气肌强