现行医疗保险制度

上海市现行医保制度 课程大纲 社会医疗保险基础知识城镇职工基本医疗保险案例分析 社会医疗保险 模式一 国家 中 德 法 日等性质 以国家立法形式强制实施筹资 雇主与个人共同缴费 社会共济内容 基本医疗为主个人自负 根据筹资 支付一定比例大家交钱 形成基金 社会医疗保险 模式二 国家 英 加 俄和北欧等性质 国家福利 与医疗一体化实施筹资 税收内容 基本医疗个人自负 免费通过税收进行第二次分配 公平 高费用 排队等候 效率低 社会医疗保险 模式三 国家 美国等性质 自由选择 实行市场化筹资 按各保险公司保险费率内容 根据缴费个人自负 起付线 个人支付比例美国的 看病难 看病贵 问题也同样突出 范围 广泛覆盖费用 双方负担使用 统帐结合形式 多层保障原则 属地管理目标 保障基本医疗 医疗保险基础知识 基本医疗保障制度体系 课程大纲 社会医疗保险基础知识城镇职工基本医疗保险案例分析 医疗保险基金由基本医疗保险基金和地方附加医疗保险基金构成 其中基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分构成 城镇职工基本医疗保险基金构成 医保基金 国家 基本医疗保险基金 地方附加医疗保险基金 统筹基金 个人帐户 城镇职工基本医疗保险基金征缴 缴费基数在职职工的缴费基数为本人上一年度的月平均工资 2009年为3566元 上一年度月平均工资高于 以2009年为标准 本市在职职工月平均工资300 的 超过部分不计入缴费基数 最高10698元 低于上一年度 以22009年为标准 本市在职职工月平均工资60 的 以社会月平均工资的60 为缴费基数 最低2140元 60 2140元 300 10698元 城镇职工基本医疗保险缴费基数 3566元 城镇职工基本医疗保险基金征缴 缴费比例在职职工个人应当按其缴费基数的2 比例缴纳基本医疗保险费 退休人员个人不缴纳基本医疗保险费 用人单位应当按个人缴费基数的10 比例缴纳基本医疗保险费 按2 的比例缴纳地方附加医疗保险费 个人缴费 单位缴费 个人帐户 国家统筹基金 地方附加基金 按缴费基数的2 按缴费基数12 城镇职工基本医疗保险基金征缴 全部计入 3 左右 7 左右 2 个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗帐户 用人单位缴纳的基本医疗保险费 参照2003年度本市职工年平均工资 22160元 有所提高 按比例计入在职职工个人医疗帐户 1 34岁以下 140 00元 2 35岁至44岁 280 00元 3 45岁至退休 420 00元 4 退休至74岁以下 1120 00元 5 75岁以上 1260 00元 城镇职工基本医疗保险个人帐户 城镇职工基本医疗保险个人帐户 帐户内金额 全部个人缴费 部分单位缴费 历年帐户余额 当年帐户金额 案例 25岁职场新人小马2010年初参加工作 月薪为5000元 我们假设他每年工资保持不变 统筹部分的缴费基数也一直维持不变 如果小马10年内没有看过一次病 那么他的个人账户到2020年时余额积累为 元 而其中由其个人从工资中缴纳的有 元 占比 城镇职工基本医疗保险个人帐户 12000 13540 88 6 用人单位缴纳的基本医疗保险费计入在职职工个人医疗帐户34岁以下 140 00元 35岁至44岁 280 00元 城镇职工基本医疗保险个人帐户的支付范围 个人医疗帐户当年计入资金的支付范围是 门诊急诊医疗费 急救车中的急救费和在定点零售药店按医疗保险有关规定购买的药品费用 个人医疗帐户历年结余资金的支付范围是 除上述中所列的项目外 还可支付住院 急诊观察室统筹基金起付标准以下的医疗费和起付标准以上规定个人自付的医疗费 门诊大病 家庭病床医疗中规定个人支付的费用 城镇职工基本医疗保险国家统筹基金 退休人员 2000年12月31日前退休在职职工 中人1 2000年12月31日以前参加工作 2001年1月1日后退休 1955年12月31日以前出生在职职工 中人2 2000年2月31日以前参加工作 2001年1月1日后退休 1956年1月1日 1965年12月31日出生在职职工 中人3 2000年2月31日以前参加工作 2001年1月1日后退休 1966年1月1日以后出生新人 2001年1月1日以后参加工作的职工 城镇职工基本医疗保险统筹基金的支付范围 职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的部分医疗费用 设立起付线标准与统筹封顶线 职工在门诊进行重症尿毒症透析 恶性肿瘤化学治疗和放射治疗所发生的部分医疗费 职工家庭病床所发生的部分医疗费用 门急诊 在职职工 2001年1月1日后参加工作的新人在职时门急诊自负50 自付100 自付30 50 剩余部分地方附加基金支付 1500元 起付线 根据中人123标准不同 自付100 自付15 统筹85 住院和急诊观察室留院在职职工 起付线 统筹最高支付限额 社平工资的4倍 自付20 地方附加基金80 1500元 70000元 门诊大病和家庭病床在职职工 门诊大病医疗费用指参保人员在门诊进行重症尿毒症透析 恶性肿瘤化学治疗和放射治疗所发生的医疗费用 自付15 统筹85 无起付线 统筹最高支付限额 社平工资的4倍 自付20 地方附加基金80 70000元 职工在非定点医疗机构就医 配药或非定点零售药店配药所发生的医疗费用 职工就医或配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目 医疗服务设施 用药范围和支付标准的医疗费用 职工因自杀 自残 斗殴 吸毒 医疗事故或交通事故等所发生的医疗费用 国家和本市规定的其他情形 城镇职工基本医疗保险除外责任 城镇职工基本医疗保险不覆盖范围医疗保险不支付项目 基本医疗基本医疗保险不予支付的主要医疗项目各种医疗咨询 医疗鉴定等 PET扫描 电子束CT 眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查 治疗项目等 眼镜 义齿 义眼 义肢 助听器等康复性器具 各类器官或组织移植的器官源或组织源 除肾脏 心脏瓣膜 角膜 皮肤 血管 骨 骨髓移植外的其他器官或组织移植 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目应用X 射线计算机体层摄影装置 CT 立体定向放射装置 r 刀 X 刀 等大型医疗设备进行的检查 治疗项目体外震波碎石与高压氧治疗心脏起搏器 人工关节 人工晶体 血管支架等体内置换的人工器官 体内置放材料 血液透析 腹膜 透析 肾脏 心脏瓣膜 角膜 皮肤 血管 骨 骨髓移植 城镇职工基本医疗保险不覆盖范围医疗保险不支付项目 基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用就 转 诊交通费 急救车费陪护费 护工费 洗理费 门诊煎药费 膳食费 李先生 25岁 属于新人 因急性阑尾炎住院 此次共花费6900元 全部属于医保报销范围 问 李先生这次住院一共自费多少元 答 起付线以下 1500起付线至封顶线间 6900 1500 15 810实际个人承担 1500 810 2310实际个人承担比例 2310 6900 33 5 城镇职工基本医疗保险基金使用案例 一 张女士 40岁 患中晚期肺癌 住院40天 共花费医疗费用180000元 其中有65000元为社会医疗保险不予报销部分 问 张女士这次住院一共自费多少元 答 起付线以下 1500封顶线以上 180000 65000 70000 20 9000起付线至封顶线间 70000 1500 15 10275医保不承担部分 65000实际个人承担 1500 9000 10275 65000 85775元实际个人承担比例 85775 180000 47 7 不含后续的化疗 营养费用 城镇职工基本医疗保险基金使用案例 二 全市19家三级综合性医院次均门急诊费用为246 34元 次均就诊费用排名前三的分别是