睡眠呼吸暂停综合征

睡眠呼吸暂停综合征 SleepApneaSyndrome郑州大学一附院呼吸内科 目的要求 一 掌握OSAS的定义 分类 诊断及治疗原则 二 熟悉OSAS的病因及临床表现 三 了解OSAS的发病机制 Definition SAS是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和 或低通气 引起低氧血症 高碳酸血症 从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征 Epidemiology 流行病学特点发生率高漏诊率高死亡率高并发症多 诊治现状多不规范治疗多学科性诊断意识差 几个概念 呼吸暂停Apnea指口和鼻气流均停止至少10秒以上低通气Hypopnea呼吸气流降低至正常气流强度50 以下 并伴有4 氧饱和度 SaO2 的下降睡眠呼吸暂停低通气指数 ApneaHypopneaIndex 指每小时睡眠时间内呼吸暂停加上低通气的次数 Classification ObstructiveSleepApnea HypopneaSyndrome指鼻和口腔无气流 但胸腹式呼吸依然存在CentralSleepApneaSyndrome指鼻和口腔气流与胸腹式呼吸运动同时暂停MixedSleepApneaSyndrome指一次呼吸暂停过程中 开始出现中枢性呼吸暂停 继之出现阻塞性呼吸暂停 阻塞性 中枢性 混合性 DiagnosticCriteria 睡眠呼吸暂停综合征是指每晚7小时睡眠中 呼吸暂停反复发作30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数 apneahypopneaindex AHI 5次 小时以上 病因和主要危险因素 1 肥胖 体重超过标准体重的20 或以上 体重指数 Bodymassindex BMI 25kg 2 年龄 成年后随年龄增长患病率增加 女性绝经期后患病者增多 70岁以后患病率趋于稳定 3 性别 男性患病者明显多于女性 4 上气道解剖异常 包括鼻腔阻塞 鼻中隔偏曲 鼻甲肥大 鼻息肉 鼻部肿瘤等 以上扁桃体肥大 软腭松弛 悬雍垂过长 过粗 咽腔狭窄 咽部肿瘤 咽腔粘膜肥厚 舌体肥大 舌根后坠 下颌后缩 颞颌关节功能障碍及小颌畸形等 5 家族史 6 长期大量饮酒和 或服用镇静催眠药物 病因和主要危险因素 7 长期重度吸烟 8 其它相关疾病 包括甲状腺功能低下 肢端肥大症 垂体功能减退 淀粉样变性 声带麻痹 其他神经肌肉疾患 如帕金森氏病 长期胃食管返流等 病因和主要危险因素 Pathogenesis 呼吸中枢对各种不同刺激的反应性减低鼻 咽部位狭窄睡眠状态下上气道软组织 肌肉的可塌陷性增加 阻塞性睡眠呼吸暂停患者周期性呼吸过程 睡眠开始 咽肌压力 喉狭窄 咽腔压力 咽肌压力 咽腔压力 关闭压 咽关闭咽腔压力 肺泡压力 PaCO2及PaO2 咽肌压力及咽腔压力 咽维持关闭 觉醒 咽肌压力 咽肌压力 咽腔压力 关闭压 咽开放 通气增加 PaCO2及PaO2 睡眠打鼾 呼吸暂停的病理生理变化 睡眠打鼾 上呼吸道阻力增加 张口呼吸 睡醒咽干舌燥 呼吸暂停 胸腔内负压增加 食道返流 打嗝 烧心 咽炎 窒息 觉醒 血氧降低 血二氧化碳升高 血酸度增加 植物神经功能紊乱 睡眠片断 睡眠不宁 下丘脑垂体内分泌功能紊乱 肾功能损害 红细胞生成增多 动脉硬化加速 体循环血管收缩 肺循环血管收缩 心律不齐 睡眠质量下降 辗转翻动易诱发癫痫 生长激素分泌减少 糖 脂肪代谢紊乱 肥胖 性欲减退 夜尿增加蛋白尿 红细胞增多症 心脑血管疾病 心肌梗死脑栓塞脑卒中 高血压 肺动脉高压 肺心病 心律失常猝死 白天嗜睡 神经精神症状 临床表现一 白天症状 嗜睡困倦乏力晨起血压升高和头痛记忆力下降 智力减退 注意力不集中食管返流引起烧心 胸骨后疼痛烦躁 焦虑 情绪低落 临床表现二 夜间症状 打鼾躁动 多梦呼吸暂停 有些患者可突然被憋醒 突然坐起或有身体翻动 四肢乱动等现象 缺氧 口唇紫绀 脉率不齐梦游 遗尿 阳萎 临床表现三 主要症状 睡眠打鼾并有呼吸间隙 继发症状 当患者出现高血压 心律失常 肺心病 继发性红细胞增多症等合并症时可出现其相应的症状和体征 肥胖 标准体重20 颈短粗软腭下垂重度扁桃体肥大腺样体肥大悬雍垂过长 增粗咽腔狭小小颌畸形 下颌退缩舌体肥大舌根后坠咽部肿瘤鼻中隔偏曲鼻息肉鼻甲肥大鼻腔肿瘤肢端肥大 PhysicalSign 体检及常规检查项目 体重指数BMI 体重 kg 身高2 体格检查 包括颈围 血压 评定颌面形态 鼻腔 咽喉部的检查 心 肺 脑 神经系统检查等红细胞计数 HCT MCV MCHC动脉血气分析肺功能检查 X线头影测量 包括咽喉部测量 及胸片心电图可能发生的合并症部分患者应检查甲状腺功能 体检及常规检查项目 多导睡眠图 Polysomnography PSG 确诊SAS的金标准确定其类型及病情轻重 主要实验室检测方法 多导睡眠图 PSG 监测 整夜PSG监测 是诊断OSAHS的最佳方法 不少于7小时的睡眠适用指征 临床上怀疑为OSAHS者 临床上其它症状体征支持患有OSAHS 如夜间喘憋 肺或神经肌肉疾患影响睡眠 难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症 原因不明的夜间心律失常 夜间心绞痛 清晨高血压 监测患者夜间睡眠时低氧程度 为氧疗提供客观依据 评价各种治疗手段对SAHS的治疗效果 诊断其它睡眠障碍性疾患 表1SAHS的病情分度 AHI作为主要判断标准 夜间最低SaO2作为参考 Diagnosis 根据病史 体征和PSG监测确立诊断 并寻找病因夜间睡眠时打鼾及呼吸暂停 白天嗜睡 身体肥胖 颈围粗 临床诊断PSG监测提示每夜7小时睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上 或AHI大于或等于5次 小时 确诊并成度分级耳鼻咽喉及口腔检查 寻找病因 DifferentialDiagnosis 原发性鼾症上气道阻力综合征发作性睡病 DifferentialDiagnosis 原发性鼾症有明显的鼾声无呼吸暂停和低通气无低氧血症 DifferentialDiagnosis 上气道阻力综合征气道阻力增加反复出现 醒觉波白天嗜睡及疲倦可有或无明显鼾声无呼吸暂停和低氧血症 DifferentialDiagnosis 发作性睡病白天过度嗜睡 发作性猝倒PSG检查睡眠潜伏期 10分钟 入睡后20分钟内出现快速眼动时相 rapideyemovement REM 无呼吸暂停和低氧血症平均睡眠潜伏期 8分钟有家族史 病因治疗一般性治疗口腔矫治器气道内正压通气治疗外科治疗药物治疗合并症的治疗 一般性治疗 1 减肥 控制饮食和体重 适当运动 2 戒酒 戒烟 停用镇静催眠药物及其它可引起或加重OSAHS的药物 3 侧卧位睡眠 4 适当抬高床头 5 白天避免过度劳累 口腔矫治器 适用于 单纯鼾症及轻度的OSAHS患者 AHI 15次 小时 特别是有下颌后缩者 对于不能耐受CPAP 不能手术或手术效果不佳者可以试用 禁忌证 患有颞颌关节炎或功能障碍 优点 无创伤 价格低 缺点 由于矫正器性能不同及不同患者的耐受情况不同 效果也不同 气道内正压通气治疗 疗效佳 为目前最主要的治疗方法持续气道正压通气 Continuouspositiveairwaypressure CPAP 双水平气道正压通气 Bi levelpositiveairwaypressure BiPAP 经口鼻CPAP最为常用 如合并COPD即为重叠综合征 有条件者可用BiPAP 原理 提供一个生理性压力支撑上气道 保证睡眠时上气道的开放 适应证 OSAHS 特别是AHI在20次 小时以上者 严重打鼾 白天嗜睡而诊断不明者可进行试验性治疗4 OSAHS合并COPD者 即 重叠综合征 OSAHS合并夜间哮喘 手术治疗失败或复发者 不能耐受其它方法治疗者 气道内正压通气治疗 以下情况应慎用 1 胸部X线或CT检查发现肺大泡2 气胸或纵隔气肿3 血压明显降低 血压低于90 60mmHg 或休克时4 急性心肌梗塞患者血流动力学指标不稳定者5 脑脊液漏 颅脑外伤或颅内积气6 急性中耳炎 鼻炎 鼻窦炎感染未控制时 气道内正压通气治疗 治疗前的准备 1 呼吸机及配件的准备 鼻罩或口鼻面罩的选择与固定 呼吸机管道 排气孔和湿化器的连接 2 医师或技术员应向患者简单介绍OSAHS的一般知识 OSAHS的危害和治疗的必要性 CPAP治疗原理 疗效及治疗中的注意事项 气道内正压通气治疗 CPAP压力的设定 设定合适CPAP压力水平是保证疗效的关键理想的压力水平能够消除在各睡眠期及各种体位睡眠时出现的呼吸暂停所需的最低压力水平消除打鼾 保持整夜睡眠中的血氧饱和度在正常水平 90 并能为患者所接受 初始压力设定 可从较低压力 4 6cmH2O 开始 CPAP压力的调定 临床观察有鼾声或呼吸不规律 或血氧监测有血氧饱和度下降 睡眠监测中发现呼吸暂停时 将压力上调0 5 1 0cmH2O 鼾声或呼吸暂停消失 血氧饱和度平稳后 保持CPAP压力或下调0 5 1 0cmH2O观察临床情况及血氧监测 反复此过程以获得最佳CPAP压力 有条件可应用自动调定压力的CPAP AutoCPAP 进行压力调定 CPAP压力的设定 外科手术治疗 适应征适应范围窄 复发率高适用于口咽部狭窄的患者 仅占 手术后复发率高 50 70 仅限于轻中度OSAS患者 外科手术治疗 手术治疗主要基于二个目的绕开睡眠时易发生阻塞的咽气道针对不同的阻塞部位 去除解剖狭窄 扩大气道由于其有创性及疗效有限 手术治疗 的主导地位已被 取代 外科手术治疗 适应征适应范围窄 复发率高适用于口咽部狭窄的患者 仅占 手术后复发率高 50 70 仅限于轻中度OSAS患者 国内最常用的术式 悬雍垂腭咽成形术 Uvulopalatopharyngoplasty UPPP 及其改良手术适应证 上气道口咽部阻塞 包括咽部粘膜组织肥厚 咽腔狭小 悬雍垂肥大 软腭过低 扁桃体肥大 并且AHI20次 小时者 外科手术治疗 气管造瘘 严重OSAHS患者由于无法适应CPAP或BiPAP 或不适于行UPPP 或为防止UPPP手术及其它外科手术时发生意外可考虑进行气管造瘘 加强护理及预防呼吸道感染 外科手术治疗 药物治疗 主要是通过改变睡眠结构和呼吸的神经控制功能 疗效尚不肯定 且有不同程度的不良反应 安宫黄体酮 肺达宁 抗抑郁药物丙烯哌三嗪及氨茶碱 合并症的治疗 根本措施在于对因治疗消除气道狭窄或睡眠中上气道塌陷纠正缺氧 二氧化碳潴留对症治疗 治疗后的随访 口腔矫治器 佩带后3个月应进行PSG复查 了解其疗效 不能耐受或效果不佳者应尽快改用疗效更肯定方法 如CPAP等 外科手术后 术后AHI下降50 者为有效术后3个月 6个月时进行复查疗效不佳者应尽快进行CPA