中医学-肝胆

1,医学影像学,医学影像学系-影像诊断教研室李永奎,-肝脏、胆系,2,目的与要求：,1、掌握肝血管瘤、原发性肝癌、转移性肝癌、胆囊癌及胆管癌的影像学表现 2、掌握肝硬化的CT表现 3、熟悉肝脏的正常影像学表现及基本病变的 影像学表现 4、熟悉肝脓肿、肝囊肿、胆石症及胆囊炎的 影像学表现,3,肝 脏,4,肝脏的解剖,5,右上腹，呈楔形新生儿肝脏较大，占腹腔的1/2以上正常人肝上缘与膈平高，下缘不超过肋弓，平静呼吸上下移动2-3cm,1位置与外形,6,2、肝脏的分叶、分段,肝脏,右叶,左叶,尾状叶,右前叶,右后叶,左内叶,左外叶,7,3、肝脏的血液循环,双重血供 肝动脉及门静脉,8,肝动脉 腹腔干 肝总动脉,胃十二指肠动脉,肝固有动脉,肝右、肝左动脉,门静脉肝外部分脾V和肠系膜上V汇合而成,在肝门处分为左、右两支，分支与主干成“Y”型尾状叶可由左或右门脉主干的细小分支供血门静脉肝内段很少变异，定位诊断的依据,9,肝静脉,10,4、肝内胆管：与肝A、门脉分布一致5、肝脏的淋巴引流：分为深线两组，相互沟通浅组位于肝被膜深处，形成淋巴管网，向肝 门、胸骨后、腹腔动脉淋巴结引流 深组向膈上下腔V旁淋巴结引流，另一部分向肝门淋巴结引流,11,检查方法,12,一 、X线平片,借助气体、腹部脂肪观察肝下缘、肝角肝脏明显增大形状异常肝内钙化积气脓腔定位,13,肝动脉造影 门静脉造影 肝静脉造影,肝脏血管造影是有创性检查，多用于肝肿瘤的介入治疗,二、造影检查,14,（一）CT平扫（plain CT）检查前准备：空腹，口服对比剂扫描方法：屏气，仰卧位，必要时侧卧或俯卧位 （防止胃内气体干扰）范围：全肝，肝脏上缘到肝角下缘参数：常规层厚5-8mm，间隔5-8mm，连续扫 描，可疑部位薄层扫描或薄层重建,三、CT检查 (Computed Tomography),15,（二）CT增强扫描【目的】 增加正常肝组织与病灶之间的密度差，提高检出率 鉴别病灶的性质 显示肝内血管解剖【方法】 对比剂：非离子型对比剂80100ml，团注 普通CT：显示有动脉期、门静脉期和延迟期 螺旋CT：双期扫描（肝动脉期、门静脉期） 三期扫描（双期延迟期）,16,MRI检查无创，获得冠、横、矢状三个方向图像，病变可做立体定位，本身可显示门脉及肝V分支，组织对比度强，可清楚了解大小、形态、轮廓、内部结构，可通过信号变化、病变本身特征，诊断良恶性病变MRI空间分辨率力相对差，受呼吸影响，宜产生伪影,四、MRI检查(Magnetic Resonance Imaging ),17,（一）检查前准备（同CT）（二）常用扫描序列自旋回波序列（SE）（spin echo ） T1采用短TR（重复时间），短TE（回波时间） T2采用长TR，较长TE脂肪抑制序列,18,横断面,冠状面,矢状面,19,（三）顺磁性对比剂增强,常用对比剂 Gd-DTPA SPIO（超顺磁性氧化铁）,20,肝脏的正常影像 表现与异常征象,21,(一)正常表现,右上、三角形密度均匀软组织影上缘以膈肌为界下缘呈右下左上走行肝角是经常可见的一个标志，投影于髂嵴与肋弓连线中点,一、 X线,22,肝脏增大或缩小 普遍增大：肝炎、淤血、胆汁淤积 普遍缩小：肝硬化 只能大致了解肝脏的形态和大小,（二）异常征象,23,二、CT扫描,（一）正常表现大小、形态：膈顶至肝下缘不超过15cm轮廓、边缘： 肝轮廓光滑、整齐，边缘紧贴腹壁密度： 肝实质呈软组织密度（高于脾），密度均匀， CT值50-70Hu,24,肝内管道（血管、胆管）: 平扫均为略低密度，呈管道状，对比增强后，肝内外血管显示清楚呈高密度，而胆管仍呈低密度（CT值10-30Hu ）肝门和肝裂（韧带裂）由于有较多纤维组织及脂肪，显示为低密度,25,26,（二）异常征象,肝脏绝大多数病变平扫时呈低密度，少数呈等密度，多为单发或多发，CT值介于水和正常肝组织之间良性：边界清楚、整齐恶性：边界模糊不清低密度中可有更低密度病灶，多为坏死或脓肿的液性成分低密度中也可出现高密度，按CT值不同，可以区分出血或钙化,27,胆道扩张为分支状低密度影肝脏弥漫性密度减低，多为脂类沉积所致（每克肝组织中增加1mg甘油三酯，CT值可下降1.6Hu） 正常肝脏CT值比脾高6-12Hu，同脾脏做比较，是判断肝弥漫性密度减低的常用方法,28,29,对比增强改变-程度多血管型肿瘤（成人HCC，FNH）明显增强效应 血管性疾病（海绵状血管瘤，动静脉瘘），大部分表现为结节状、高密度增强少血管型肿瘤（胆管Ca，儿童型肝Ca），表现为轻度强化 无血管结构（囊肿、脓肿），表现为不强化或仅边缘强化,30,均匀/不均匀,强化方式,小肝癌时间密度曲线,常见强化方式,基于动态对比增强判断快进快出快进慢出慢进慢出,31,A,T,L,32,三、MRI检查,（一）正常表现信号 T1WI、T2WI均为中等信号，与脾信号相似 T1WI 肝信号高于脾，T2WI肝信号低于脾血管 对肝静脉、门脉显示率达90-100%，表现为无信号的流空血管影，对肝动脉显示不清,33,34,（二）异常征象,轮廓大小、形态改变与CT相同 信号强度异常：分五级等信号病变信号与肝信号相同明显低信号信号与肝内血管相同稍低信号信号位于肝与血管之间明显高信号信号与脂肪相同稍高信号信号介于脂肪与肝之间,35,局限性信号改变实质性肿瘤（细胞内水分增加）： T1WI表现为稍低信号，T2WI稍高信号含液性肿块（囊肿）： T1WI表现为极低信号，T2WI极高信号,36,普遍性信号改变肝脏普遍性信号增强，考虑脂肪肝铁质含量增多，信号减低，血色素沉着症腹腔淋巴结转移增大的团块状结构T1WI为稍低信号T2WI为稍高信号腹水为T1WI低信号，T2WI高信号,37,疾 病 诊 断,38,肝脏常见病变,弥漫性病变,占位性病变,肝硬化,肝脓肿,肝囊肿,肝海绵状血管瘤,肝细胞癌,肝转移瘤,39,肝海绵状血管瘤（Cavernous Hemangioma of liver）,临床与病理起源于中胚叶，为中心静脉和门静脉发育异常所致，肿瘤由大小不等的血窦组成，血窦内衬有单层内皮cell可见于任何年龄，50岁以上多见，男女之比1:4.5临床表现：肿瘤小者无症状，大者可有压迫症状，肿瘤破裂可引起肝内或腹腔出血,40,影像学表现,（一）X线平片：无任何帮助，偶见肝形增大，偶有钙化,41,（二）CT,90%以上可通过CT确诊 平扫圆形或类圆形低密度灶，边界清楚，密度均匀大于4cm病灶，中央可出现更低密度区，呈裂隙状，星型或不规则状增强扫描“早出晚归”征象，为血管瘤的特征性表现,42,“早出晚归”,动脉期：多为周边型、棉团样强化（快进） 门静脉期：随时间推移，瘤内强化灶逐渐增大融合，向病灶中央扩展 延迟期：最终整个病灶被对比剂充填而呈较高密度，并持续较长时间(慢出) 较大的肿瘤中心可始终保持低密度（纤维组织或血栓化部分）,43,CT诊断血管瘤的敏感性和准确性与检查 技术密切相关，必须做到“二快一慢”快速注入足量对比剂快速扫描延迟扫描,44,45,（三）MRI,可发现3mm以上的血管瘤平扫T1WI：稍低信号，呈圆形或椭圆形T2WI(特征性表现):边缘锐利的极高信号灶-“灯泡征”极为罕见的纤维性血管瘤，由于内部大量纤维组织增生，在T1WI、T2WI均匀低信号，与其它占位疾病鉴别有一定困难,46,血管瘤-“灯泡征”,47,增强扫描,Gd-DTPA增强中与CT相同，早出晚归,48,T1WI,PDWI,T2WI,+C,+C,海绵状血管瘤,49,影像学方法比较,US检查费用低廉、操作方便、省时，应作为首选无论典型与否均应作CT检查，CT检查不典型者可进一步作MRI检查伴有脂肪肝的病例或病灶较小，可考虑先作MRI检查,50,肝脓肿Pyogenic abscess of liver,临床与病理感染途径：由细菌或脓毒栓子，通过胆系、门 静脉、肝动脉、肝淋巴管或邻近器官直接扩散 所致多见于老年，糖尿病、心功能不全病人症状：肝区疼痛、肝大、寒战、高热目前典型肝脓肿已不多见,51,影像学表现,（一）X线平片 可见肝大、液平面,52,（二）CT,平扫 单发或多发、圆形或类圆形、低密度中央为脓腔：CT值略高于水，而低于正常肝组织，密度均匀或不均匀；部分液化者，密度不均匀，内可见液平面、小气泡脓肿壁：环绕脓腔呈环状、密度低于肝高于脓腔水肿带：脓肿壁外周、环状、低密度,53,增强扫描,环征：无强化的脓腔、环形强化的脓肿壁、无强 化的周围水肿带双环：脓肿壁（内环）+周围水肿带（外环）单环：脓肿壁多脓腔，常显示有多个分隔，分隔有强化,54,肝脓肿,55,脓肿合并肝内胆管积气,多发脓肿,56,（三）MRI,平扫T1WI：圆形，椭圆形，分叶状低信号区，边缘多锐利T2WI：高信号，中心信号更高。周围水肿明显时为极高信号DWI：液化坏死区高信号（有特征）多房性肝脓肿，在高信号区内可见低信号分隔增强扫描动脉期脓肿壁有强化，脓肿内分隔也可强化，呈蜂窝状改变,57,肝脓肿,58,肝囊肿（liver cyst）,临床与病理先天性肝囊肿分为单发、多发和多囊肝，后者常并发多囊肾，女性略多见一般无症状，各个巨大囊肿可压迫肝脏及邻近脏器，产生相应症状上腹不适，恶心出血、感染、破裂为偶见并发征,59,影像学表现,（一）X线平片：无任何帮助,60,影像学表现,MRIT1WI为极低信号，T2WI为极高信号，信号均匀，边缘锐利增强后无强化,CT外形光滑,边界锐利的圆形低密度影密度均匀，CT值9-20Hu，水样密度增强后无强化,61,62,肝囊肿,63,多囊肝、多囊肾,64,肝硬化（liver cirrhosis）,常见病因：病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、酗酒 组织病理学改变肝细胞坏死脂肪变性再生结节形成（regenerative nodule, RN）胶原纤维增生最后导致肝脏门静脉高压及肝功能的 一系列改变,65,肝硬化分型,小结节型（酒精性肝硬化） 2mm-5mm，伴随着严重脂肪变性，早期 肝肿大，晚期纤维组织增生而萎缩大结节型（肝炎后肝硬化） 十至数十毫米，脂肪变性不明显，肝外形缩小混合型 兼有上述两种特征,66,影像学表现,（一）平片 无帮助（二）胃肠透视 观察食管静脉曲张,67,（三）CT,直接征象密度改变：肝实质密度不均匀大小形态改变：肝脏体积缩小，肝各叶比例失调肝裂增宽，肝门区扩大：纤维组织增生及肝叶萎缩结果肝脏表面凹凸不平呈波浪状：结节增生显著,68,间接征象（门脉高压）脾大，70-80%（超过5个肋单元或明显增厚）门脉主干扩张，脾V、胃冠状V等增宽腹水：肝、脾周围的低密度带状影,69,肝硬化,肝脏体积缩小，肝叶比例失调轮廓结节状、波浪状；密度不均肝裂增宽；与腹壁间距增宽门脉高压：腹水、静脉曲张,70,71,脾大、门脉高压,脐静脉扩张,72,（四）MRI,信号改变：均匀或不均匀形态大小：与CT相同继发改变：脾大，腹水，静脉曲张,73,肝硬化,74,原发性肝癌（primary hepatic carcinoma ）,临床与病理原发性肝Ca是我国最常见的恶性肿瘤之一 发病比率逐年上升，目前居第三位性别差异显著，高发地区男女比例为8:1，低发地区为2:1以往主要发现手段：US、CT,75,原发性肝Ca分三种组织类型肝细胞性肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)胆管细胞性肝癌(cholangiocarcinoma)混合型肝癌（hepatocholangiocarcinoma）其中肝细胞性肝Ca最常见，占90%以上,76,肝细胞性肝癌,成人最常见的肝原发性恶性肿瘤与乙型肝炎关系密切，50-90%合并肝硬化，39-50%肝硬化并发肝Ca主要由肝动脉供血，为不同程度的多血管肿瘤，易发生出血、坏死易侵犯肝V、门V形成瘤栓或肝内转移侵犯胆道黄疸晚期肝外转移肾、骨、肺,77,HCC临床表现,多样化，与大小、部位、生长速度及有无转移有关早期一般无症状中晚期：肝区疼痛，消瘦乏力，上腹部包块80%以上患者AFP升高 治疗手段单发病灶，外科切除多发结节或弥漫型，介入栓塞治疗，放化疗,78,HCC病理分型,巨块型：直径5cm，最常见结节型：直径5cm弥漫型：直径 1cm癌结节弥漫分布全肝 HCC的生物学特性和肿瘤大小关系密切,79,小肝癌（Small Hepatocellular Carcinoma，SHCC）,目前为研究重点我国SHCC手术切除率为70-80%，10年生存率为53%对于SHCC，早期发现、早期诊断、早期治疗是关键SHCC病理诊断尚未统一，中国肝Ca病理协作组标准：单个癌结节最大直径不超过3cm，多个癌结节数目不超过2个，最大直径之和应小于3cm,80,影像学表现,（一）平片 帮助不大,81,（二）CT,一般可发现1.5cm以上病灶平扫表现：大小不等，单发或多发的低密度灶（低于正常肝脏20Hu ），少数呈等密度边缘模糊或不整齐，表现为浸润性生长特征少数带假包膜者边界清楚，表现为肿瘤周围低密度线状影伴有出血或钙化，中心可出现高密度影,82,增强“快进快出”动脉期快进,90%肝癌由肝动脉供血，多血供，动脉期明显强化，病灶中心多伴有液化坏死，强化不均匀弥漫型HCC血供不丰富，表现为动脉期不强化或仅有轻度强化，呈低或等密度小肝癌（80%上）呈均匀强化,83,门脉期快出,此期门静脉与正常肝实质明显强化，病灶CT值下降，大部分病灶呈低密度此期可显示血管受侵情况 门脉癌栓时，门脉主干或分支不显示，表现为血管不规则狭窄或中断,84,平衡期,此期肿块密度继续下降，仍表现为低密度此期对病灶检出意义不大，主要用于鉴别典型HCC和肝血管瘤，此时大多数HCC为低密度，而血管瘤绝大多数为高密度,85,肝细胞癌,86,肝细胞癌包膜,87,多发结节性肝癌,88,小肝癌,小肝癌,89,90,平扫T1WI：稍低信号T2WI：稍高信号80%信号不均匀边界清楚或不清楚大于5cm，形态可不规则 DWI: 实性高信号,增强快进快出（同CT）,（三）MRI,91,小肝癌,92,肝癌门脉癌栓,胆管细胞癌,临床发生于肝内小胆管多无乙肝、肝硬化，有寄生虫、结石、胆管发育异常等癌胚抗原、CA19-9高,CT边缘不规则的低密度肿瘤内或边缘扩张胆管、结石缓升缓降强化（延迟强化）：轻度环形，逐渐向内扩大,93,94,影像学方法比较,US操作简单、经济价廉，目前常作为首选，对膈顶、尾叶、左叶显示差螺旋CT双期动态增强扫描，使小肝癌的检出敏感性和特异性明显增高MRI略优于CT,95,肝转移癌（ liver metastases）,最常见的恶性肿瘤。一般以门脉转移者多见，消化道转移癌占首位，其次为肺、乳腺癌临床表现：早期多无症状，或被原发肿瘤症状掩盖。一旦出现症状，病灶常较多且较大，表现与原发肝癌相仿AFP绝大多数为阴性消化道转移肿瘤：CEA可升高,96,影像学表现,（一）平片及胃肠造影：可发现肝大，右隔升高，腹水等表现，有时可发现原发灶,97,（二）CT,90%以上转移瘤可以发现平扫：表现为多发或单发的圆形低密度灶，边缘清晰，密度不均匀。CT值15-45Hu之间增强：多有强化，与原发肿瘤强化方式一致，病灶边缘更清楚 部分肿瘤边缘强化呈高密度，中央坏死区呈无强化的低密度，构成所谓的“牛眼征”,98,肝转移瘤,99,肝转移瘤,100,（四）MRI,多发的边缘光滑而清楚的圆形肿块T1WI：稍低信号 T2WI：稍高信号典型表现为“环靶征”环靶征：少数肿瘤中心在T2WI上呈更高信号，在T1WI上呈更低信号。表明病灶中的含水量增加，有坏死或出血等情况这个征象在良性肿瘤尚未见到，在HCC中偶有可见,101,肝转移瘤,102,鉴别诊断,常有原发肿瘤病史， AFP正常，CEA可以升高，多无肝硬化病史病灶常常多发，大小不一，散在分布，可见“环靶征”或“牛眼征”，瘤周水肿，边缘强化，无门脉癌栓形成，无包膜，邻近脏器也可有转移灶单个病灶，如无以上典型表现，鉴别较困难，需结合临床,103,胆 管,104,105,（一）X线检查,PTC（经皮经肝胆管造影 ）percutaneous transhepatic cholangiographyERCP（经内镜逆行性胰胆管造影)0endoscopic retrograde cholangiopancreatography,（二）超声（三）CT及MRI检查,106,（四）CT 扫描方法： 平扫：禁食使胆囊处于充盈状态 范围：膈顶至胰头钩突部 增强扫描（扫描方法同肝脏）,107,正常表现： 胆囊位于方叶和右叶之间的胆囊窝内，呈卵圆形均匀低密度；CT值为0左右。胆囊壁菲薄难辨(2-3mm) 肝内胆管和肝管可不显示，胆总管直径5cm，胆囊壁弥漫性增厚超过3mm，有明显均匀强化合并慢性胆囊炎时胆囊缩小，囊壁增厚，可有钙化，增强扫描有强化,113,3、MRI：胆囊内结石在T1WI、T2WI上均为无信号或低信号影MRCP既可观察到低信号的结石及部位，又能显示胆管扩张及程度,114,115,胆囊结石,116,胆总管结石，肝内外胆管扩张,117,肝内胆管结石,118,胆总管结石(MRCP),119,胆囊炎并胆囊结石,120,先天性胆管扩张（了解）,型：胆总管呈囊状或梭状扩张，常称为先天性胆总管囊肿 型：胆总管单发憩室，与胆总管相通或不通型：胆总管十二指肠壁内段囊状扩张型：为肝内外胆管多发囊状扩张，或肝外胆管多发囊状扩张型：肝内胆管多发囊状扩张（Caroli病）,121,型，先天性胆总管囊肿,MR