术中三叉神经感觉根的PPT课件.ppt

术中三叉神经感觉根的切断技巧探讨 1 1 三叉神经解剖 感觉根的位置及外观2 感觉根痛温触觉分布3 痛觉纤维常见分布位置识别找到支持痛觉纤维分布在表面的证据 4 环绕一周切除 距脑干3 5mm 证据5 中央区浅黄色纤维保留 原因6 术中验证 麻醉放浅确定痛觉纤维后予以切除7 感觉根与运动根如何分辨 2 1 感觉根与运动根功能定位及术中如何分辨 三叉神经是混合性神经 一般躯体感觉和特殊内脏运动f 分为感觉根和运动根三叉神经节 假单极神经元 位于颅中窝颞骨岩部尖端的三叉神经压迹处 为硬膜形成的美克尔腔包裹 周围突 组成三大分支 即眼N 上颌和下颌N 分布头面皮肤 口鼻粘膜 中枢突 经V根入脑桥 V中传导痛温觉f下降 V脊束 脊束核 传导触觉的f 脑桥核 V感觉根传导头面部的痛温触觉 脑干三叉神经脊束核和三叉神经脑桥核 再交叉到对侧形成三叉丘脑束 丘脑腹后内侧核 内囊后肢 中央后回中下部 3 特殊内脏运动纤维起于脑桥V运动核 组成V运动根 自脑桥基底部与小脑中脚交界处出脑 位于感觉根下内侧 f入下颌神经 经卵圆孔出颅 随下颌神经分支分布于咀嚼肌等 4 5 6 2 三叉神经的颅内段解剖 走行 从桥脑基底与脑桥臂之间发出 斜向上方走行至岩尖 为硬膜形成的Meckel腔所包绕 由此进入中颅窝 此处岩骨表面形成三叉神经压迹 分支的位置关系 感觉根中第三支位于下外侧 第一支位于上内侧 而第二支位于二者之间 三支间有诸多吻合 运动根位于第一支的内上侧 三叉神经感觉根的剖面呈椭圆形 椭圆长轴与身体长轴的夹角为10 80 多为40 50 之间 三叉神经入桥脑处有大约15支小的神经根 motor或abberantsensoryrootlets 有时术中不易辨认清楚感觉和运动根 感觉根按照三支的位置关系进入三叉神经的三支 很多时候 小脑形成的局部唇样突起会影响三叉神经入脑干连接处 rootentryzone REZ 的显露 7 8 9 3 三叉神经痛的术式概况 1 spiller和frazier 1901 倡导三叉神经节后感觉根切断术 曾广泛应用 术后继发性的角膜麻木对眼睛危险 易角膜溃疡 2 后Kunc 1970 克服角膜溃疡的缺点 开展了延髓内三叉神经脊束切断术 共济失调和偏身感觉障碍 复发率高 3 Dandy 感觉根部分切断术 减少了角膜溃疡的发生率 临床广泛应用 复发率低 有明显效果 但切断部分的神经纤维应该占多少比例合适 不至于切断过少 留下疼痛 增加复发率 过多切除导致角膜溃疡 临床较难把握 4 后来认为三叉神经痛TN与三叉神经感觉根 TNSR 受血管压迫 粘连 脱髓鞘病变等有关 报道最多的TNSR血管减压术 术后并发角膜溃疡很少 被视为首选的手术方法 但报道其复发率达到10 20 5 三叉神经感觉根 TNSR 表层纤维切断术临床应用 国内学者在尸头标本上观察 发现了TNSR近脑干段的横断面 外周排列着小的神经纤维束 束间有纤维组织包绕间隔 因包绕结蹄组织 在显微镜下呈银白色纤维丝 对疼痛敏感 中央区域有一巨束神经纤维 缺少结蹄组织且致密呈浅黄色 对疼痛刺激很迟钝 10 资料 Dandy手术时优点如下 能够发现继发性病因并同时解除 以达长期治愈的目的 这对桥小脑脚肿瘤所致的症状性三叉神经痛更有临床价值 复发率低 这与在神经根部切断传入纤维和解除病因有直接的关系 并发症少 三叉神经的感觉纤维和运动纤维在根部的位置比较固定 前者由外下至内上依次为lIIII I支的纤维 而运动支位于最上方 并且与感觉根之间尚有一定的间隙 因此手术切断感觉根外下3 4 既损害不到运动支 又可保留第I支的感觉纤维 从而防止了角膜感觉障碍和咀嚼肌麻痹 可保留面部的部分触觉 来自面部的部分触觉纤维在距脑桥0 6 1 6cm处就离开了主感觉根 并在其上方单独入脑 所以这部分纤维在Dandy氏手术中可得到保留 11 12 图 三叉神经运动根 A 与感觉根 B 间有交通支 感觉根外周排列小神经束 中央区有一根巨束神经纤维 C 近半月节段均见小神经束 图 组织切片示中央区巨束神经纤维 G 纤维排列均匀 密实 周边见凸起的纤维分叉起始处 d 外周排列小神经束 s 束间包绕结缔组织 T 图 手术显微镜下见三叉神经感觉根 H 的部分表层神经纤维被切断 中央区见淡黄色 密实的神经组织 脑干 J 及岩静脉 I 也清晰可见 13 4 部分TNSR部分切断术角膜溃疡发生原因 既往 TNSR 三叉神经感觉根部分切断术治疗三叉叉神经痛 TN 的术后复发率较高 即使切断率达到90 因为多已完全切断了中央的温 触觉神经纤维束 使复发与角膜溃疡的发生可能并存 建议 感觉根部分切断术 改为 感觉根表层神经纤维束切断术 14 5 手术中感觉根切断探讨 手术中感觉根切断探讨 乙状窦后入路 进入桥小脑角 若显微镜下未见动静脉压迫等 在TNSR表面 距脑干3 5mm处 环绕TNSR 钩针挑起表层的银白色纤维 切断并反折 用明胶海绵片垫衬 中央区浅黄色纤维束予保留 术中验证 停止吸入七氟醚约10分钟 放浅麻醉至病人清醒 当触及