糖尿病中西医结合诊治PPT课件.ppt

糖尿病 中西医结合诊治 主讲人 1 糖尿病是由于胰岛素缺乏和 或 胰岛素生物作用障碍导致的一组以长期高血糖为主要特征的代谢性疾病 临床特征为多尿 多饮 多食及消瘦 同时伴有脂肪 蛋白质 水和电解质等代谢障碍 且可以并发眼 肾 神经 心脑血管等多脏器和组织的慢性损害 引起其功能障碍及衰竭 病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱 如糖尿病酮症酸中毒 高渗性昏迷和乳酸性酸中毒等而危及生命 2 西医病因 发病机制 临床表现及分类 实验室检查及其他检查 诊断与鉴别诊断 目录 3 西医治疗 中医病因病机 中医辨证论治 预防 目录 4 01 西医病因 发病机制 PartOne 5 04 1型糖尿病 妊娠期糖尿病 2型糖尿病 特殊类型糖尿病 绝大多数T1DM是自身免疫性疾病 遗传因素和环境因素 病毒感染 化学毒性物质和饮食因素等 共同参与其发病过程 T2DM也是复杂的遗传因素和环境因素 增龄 现代生活方式 营养过剩 体力活动不足 子宫内环境以及应激 化学毒物等 共同作用的结果 不同的单基因缺陷导致胰岛B细胞功能缺陷等 个体素质及内外环境因素的影响 西医病因 6 1型糖尿病是以胰岛B细胞破坏 胰岛素分泌缺乏为特征的自身免疫性疾病 目前认为其发生发展可分为6个阶段 遗传学易感性 启动自身免疫反应 免疫学异常 进行性胰岛B细胞功能丧失 临床糖尿病 发病后数年 胰岛B细胞完全破坏 2型糖尿病其发病与胰岛素抵抗和胰岛素分泌的相对性缺乏有关 两者皆呈不均一性 其发生发展可分为4个阶段 遗传易感性 高胰岛素血症和 或胰岛素抵抗 糖耐量减低 impairedglucosetolerance IGT 临床糖尿病 发病机制 05 7 02 临床表现及分类 PartTwo 8 代谢紊乱症状群典型表现为 三多一少 即进食多 饮水多 尿多而体重减少 可有皮肤瘙痒 尤其外阴瘙痒 血糖升高较快时可致视力模糊 反应性低血糖及昏迷因进食后胰岛素分泌高峰延迟 餐后3 5小时血浆胰岛素水平不适当地升高而引起低血糖 急 慢性并发症或伴发病 08 临床表现 9 特发性T1DM 自身免疫性T1DM 起病 多数青少年患者起病较急 症状较明显 某些成年患者 起病缓慢 早期临床表现不明显 可经历一段或长或短的糖尿病不需胰岛素治疗的阶段 一般很快进展到糖尿病需用胰岛素控制血糖或维持生命 特点 这类患者很少肥胖 但肥胖不排除本病可能性 血浆基础胰岛素水平低于正常 葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线低平 胰岛B细胞自身抗体检查可以阳性 起病 通常急性起病 特点 临床上表现为糖尿病酮症甚至酸中毒 胰岛B细胞功能明显减退甚至衰竭 胰岛B细胞自身抗体检查阴性 病因和发病机制有异质性 诊断时需排除单基因突变糖尿病和其他类型糖尿病 09 临床分类 1型糖尿病 10 起病 可发生在任何年龄 但多见于成人 常在40岁以后起病 多数发病缓慢 症状相对较轻 特点 很少自发性发生DKA 但在感染等应激情况下也可发生DKA 临床上大都有 代谢综合征 有的早期患者以 反应性低血糖 为首发临床表现 09 临床分类 2型糖尿病 11 妊娠期糖尿病 GDM 青年人中的成年发病型糖尿病 MODY 是一组高度异质性的单基因遗传病 主要临床特征 有3代或以上家族发病史 且符合常染色体显性遗传规律 发病年龄小于25岁 无酮症倾向 至少5年内不需用胰岛素治疗 妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常 均可认为是GDM GDM不包括妊娠前已知的糖尿病患者 后者称为 糖尿病合并妊娠 GDM妇女分娩后血糖可恢复正常 但有若干年后发生T2DM的高度危险性 此外 GDM患者中可能存在各种类型糖尿病 因此 应在产后6周复查 确认其归属及分型 并长期追踪观察 09 临床分类 特殊类型型糖尿病 线粒体基因突变糖尿病 最早发现的是线粒体tRNA亮氨酸基因3243位点发生A G点突变 引起胰岛B细胞氧化磷酸化障碍 抑制胰岛素分泌 其临床特点为 母系遗传 发病早 B细胞功能逐渐减退 自身抗体阴性 身材多消瘦 BMI 24 常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现 12 09 临床分类 并发症 13 09 临床表现 14 09 临床表现 15 09 临床表现 16 09 临床表现 17 03 实验室检查及其他检查 PartThree 18 一 二 三 11 糖代谢异常严重程度或控制程度的检查 胰岛B细胞功能检查 并发症检查及有关病因 发病机制的检查 实验室检查及其他检查 19 糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白测定前者能较稳定反映采血前2 3个月内平均血糖控制水平 后者可反映病人近2 3周内血糖总的水平 为糖尿病病情监测的指标 在此输入文字 12 一 糖代谢异常严重程度或控制程度的检查 尿糖尿糖阳性只是提示血糖值超过肾糖阈 大约10mmol L 因而尿糖阴性不能排除糖尿病可能 血糖血糖值反映的是瞬间血糖状态 葡萄糖耐量当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准者 须进行OGTT 20 在此输入文字 12 血浆胰岛素和C肽测定主要用于了解胰岛B细胞功能 协助判断糖尿病分型和指导治疗 胰岛素正常值 5 20mU L 其他检测B细胞功能的方法葡萄糖 胰岛素释放试验可了解胰岛素释放第一时相 胰升糖素 C肽刺激试验反映B细胞储备功能等 可根据患者的具体情况和检查目的而选用 二 胰岛B细胞功能检查 三 并发症检查及有关病因 发病机制的检查 根据病情需要选用血脂 肝肾功能等常规检查 急性严重代谢紊乱时的酮体 电解质 酸碱平衡检查 心 肝 肾 脑 眼科以及神经系统的各项辅助检查等 GAD65抗体 IAA及IA 2抗体的联合检测 胰岛素敏感性检查 基因分析等 21 04 诊断与鉴别诊断 PartFour 22 糖化血红蛋白HbA1c 6 5 空腹血浆葡萄糖 FPG 7 0mmol L 126mg dl 0GTT中2小时PG 11 1mmol L 200mg dl 有高血糖的典型症状或高血糖危象 随机血糖 11 1mmol L 如无明确的高血糖症状 结果应重复检测确认 诊断 17 诊断与鉴别诊断 23 其他原因所致的尿糖阳性如肾性糖尿 甲状腺功能亢进症 胃空肠吻合术后 弥漫性肝病 急性应激状态 药物对糖耐量的影响 继发性糖尿病胰腺炎 胰腺癌 肢端肥大症 皮质醇增多症 嗜铬细胞瘤可分别引起继发性糖尿病或糖耐量异常 长期服用大量肾上腺皮质激素可引起类固醇糖尿病 服药史可资鉴别 鉴别诊断 17 诊断与鉴别诊断 24 04 西医治疗 PartThree 25 26 饮食治疗 1 总热量的制订计算标准体重 kg 身高 cm 105计算每日所需总热量成年人休息状态下每日每千克标准体重105 125kJ 轻体力劳动125 5 146kJ 中度体力劳动146 167kJ 重体力劳动167kJ以上 2 合理分配三大营养素其比例为 糖类含量约占总热量的50 60 蛋白质15 脂肪约占总热量的30 饮食中蛋白质含量成人每日每千克理想体重0 8 1 2g 每日三餐分配为1 5 2 5 2 5或1 3 1 3 1 3 体育锻炼应进行有规律的合适运动 T1DM病人餐后运动量不宜过大 时间不宜过长 自我监测血糖每2 3个月定期查糖化血红蛋白 了解血糖总体控制情况 调整治疗 每年1 2次全面复查 了解血脂以及心 肾 神经和眼底情况 糖尿病教育 27 磺脲类 17 口服药物治疗 双胍类 a 糖苷酶抑制剂 非磺脲类胰岛素促泌剂 唑烷二酮 28 主要作用机理为促进胰岛素释放 增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性 抑制血小板凝集 减轻血液黏稠度 适应证T2DM经饮食及运动治疗后不能使病情获得良好控制的病人 禁忌证T1DM T2DM合并严重感染 DKA 高渗性昏迷 进行大手术 肝肾功能不全 以及合并妊娠的病人 使用方法极小剂量开始 于餐前30分钟口服 老年人尽量用短 中效药物 以免发生低血糖 不良反应低血糖 恶心 呕吐 消化不良 胆汁淤积性黄疸 肝功能损害 贫血 皮肤过敏 体重增加 心血管系统疾患等 磺脲类 17 口服药物治疗 29 双胍类 17 口服药物治疗 主要作用机理为增加周围组织对葡萄糖的利用 抑制葡萄糖从肠道吸收 增加肌肉内葡萄糖的无氧酵解 抑制糖原的异生 增加靶组织对胰岛素的敏感性 适应证T2DM 尤其是无明显消瘦的患者以及伴血脂异常 高血压或高胰岛素血症的患者 作为一线用药 可单用或联合其他药物 T1DM 与胰岛素联合应用可能减少胰岛素用量和血糖波动 禁忌证肝 肾 心 肺功能减低以及高热患者 慢性胃肠病 慢性营养不良 消瘦者不宜使用 T1DM不宜单独使用 T2DM合并急性代谢紊乱 严重感染 外伤 大手术者 及孕妇 哺乳期妇女等 对药物过敏或严重不良反应者 酗酒者 肌酐清除率 60ml min时 不宜使用 使用方法极小剂量开始 于餐前30分钟口服 老年人尽量用短 中效药物 以免发生低血糖 不良反应胃肠道反应 皮肤过敏反应 乳酸性酸中毒 30 主要作用机理为延缓小肠葡萄糖吸收 降低餐后血糖 适应证空腹血糖正常而餐后血糖高二静 禁忌证胃肠道功能障碍 严重肝肾功能不全 儿童 孕妇 哺乳期妇女 使用方法小剂量开始 于餐中第一口服 不良反应胃肠道反应 糖苷酶抑制剂 17 口服药物治疗 31 主要作用机理为增强靶组织对胰岛素的敏感性 减少胰岛素抵抗 适应证使用其他降糖药物效果不佳的T2DM患者 特别是胰岛素抵抗患者 禁忌证T1DM 儿童 孕妇 哺乳期妇女 有心脏病 心力衰竭倾向或肝脏病 使用方法小剂量开始 每日1次或2次 不良反应水肿 体重增加 噻唑烷二酮剂 17 口服药物治疗 32 主要作用机理为改善早期胰岛素分泌 适应证T2DM早期餐后高血糖阶段 或以餐后高血糖为主的老年患者 禁忌证同磺脲类 使用方法小剂量开始 于餐前或进餐时口服 不良反应同磺脲类 非磺脲类胰岛素促泌剂 17 口服药物治疗 33 适应证 T1DM替代治疗 DKA 高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖 T2DM口服降糖药物治疗无效 GDM 糖尿病合并严重并发症 全胰腺切除引起的继发性糖尿病 因伴发病需要外科手术的围手术期 常用类型 根据来源不同 动物胰岛素 人胰岛素 人胰岛素类似物 根据作用时间 短效胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素和预混胰岛素 使用原则及方法 胰岛素治疗应在综合治疗基础上进行 胰岛素剂量取决于血糖水平 B细胞功能缺陷程度 胰岛素抵抗程度 饮食和运动状况等 一般从小剂量开始 根据血糖情况逐渐调整 力求模拟生理陆胰岛素分泌模式 持续性基础分泌和进餐后胰岛素分泌迅速增加 抗药性和不良反应 每日胰岛素需要量超过100U或200U时 应改用人胰岛素注射剂或加大胰岛素剂量 并可考虑应用糖皮质激素及口服降糖药物联合治疗 主要不良反应是低血糖反应 其他包括过敏反应 胰岛素性水肿 屈光不正 注射部位脂肪营养不良等 09 胰岛素治疗 34 并发症的治疗 糖尿病酮症酸中毒补液 应用胰岛素 纠酸 补钾 处理诱发病和防治并发症 高渗性非酮症糖尿病昏迷 补液 应用胰岛素 补钾 积极治疗诱发病和防治并发症 低血糖反应及昏迷 采血样检测血糖明确诊断 迅速提高血糖水平 低血糖昏迷长达6小时以上 需给予脱水治疗 糖尿病慢性并发症 中国高血压防治指南 2005年修订版 建议 糖尿病患者血压应控制在130 80mmHg以下 冠心病 糖尿病微血管并发症和周围神经病变 糖尿病肾病 视网膜病变 周围神经病变 糖尿病足 35 05 中医病因病机 PartThree 36 禀赋不足饮食失节情志失调劳欲过度病机 阴虚为本 燥热为标 两者又互为因果 病位 在肺 胃 肾 而以肾为关键 病情特点 迁延日久 可并发白内障 雀盲 耳聋 疮疖 痈疽等 08 中医病因病机 37 06 中医辨证论治 PartThree 38 中医辨证论治 39 阴虚燥热期 05 中医辨证论治 证候 烦渴多饮 口干舌燥 尿频量多 多汗 舌边尖红 苔薄黄 脉洪数 治法 清热润肺 生津止渴 方药 消渴方加减 证候 多食易饥 口渴多尿 形体消瘦 大便干燥 苔黄 脉滑实有力 治法 清胃泻火 养阴增液 方药 玉女煎加减 证候 尿频量多 混浊如脂膏 或尿有甜味 腰膝酸软 乏力 头晕耳鸣 口干唇燥 皮肤干燥 瘙痒 舌红少苔 脉细数 治法 滋阴固肾 方药 六味地黄丸加减 中消 胃热炽盛证 上消 肺热津伤证 下消 肾阴亏虚证 40 中医辨证论治 气阴两虚证证候 口渴引饮 能食与便溏并见 或饮食减少 精神不振 四肢乏力 体瘦 舌质淡红 苔白而干 脉弱 治法 益气健脾 生津止渴 方药 七味白术散加减 阴阳两虚证证候 小便频数 混浊如膏 甚则饮一溲一 面色黧黑 耳轮焦干 腰膝酸软 形寒畏冷 阳瘘 舌淡苔白 脉沉细无力 治法 滋阴温阳 补肾固摄 方药 金匮肾气丸加减 痰瘀互结证证候 三多 症状不明显 形体肥胖 胸脘腹胀 肌肉酸胀 四肢沉重或刺痛 舌暗或有瘀斑 苔厚腻 脉滑 治法 活血化瘀祛痰 方药 平胃散合桃红四物汤加减 脉络瘀阻证证候 面色晦暗 消瘦乏力 胸中闷痛 肢体麻木或刺痛 夜间加重 唇紫 舌暗或有瘀斑 或舌下青筋紫暗怒张 脉弦或沉涩 治法 活血通络 方药 血府逐