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1 基本信息基本信息 Basic Information 姓姓 名名 Name 性性 别别 Gender 出生日期出生日期 Date of Birth DD MM YY 所在医院所在医院 Hospital 所在科室所在科室 Department 联系电话联系电话 Tele NO 传传 真真 Fax 电子邮件电子邮件 E mail 微微 信信 Wechat 职职 务务 Position 职职 称称 Title 拟研修国家拟研修国家 Country 照片照片 Photo 专业方向专业方向 Specialty 学习意向学习意向 Intention 尽可能详细填写 尽可能详细填写 1 2 3 英语水平英语水平 English Level 请列出语言水平测验名称及结果 请列出语言水平测验名称及结果 其它外语水平其它外语水平 Foreign Languages 请列出语言水平测验名称及 请列出语言水平测验名称及 结果 结果 身份证号码身份证号码 ID NO 家庭住址家庭住址 Address 护照号护照号 Passport NO 有效期有效期 Expiry Date 医院联系人医院联系人 Contact 本项目负责人本项目负责人 医院联系人电话医院联系人电话 Tele No 医院联系人邮箱医院联系人邮箱 Contact E mail 单位地址单位地址 Address 教育经历 时间由近及远 教育经历 时间由近及远 Education Experience 时间时间 Duration DD MM YY 学校学校 Institution 专业专业 Major 所获学位所获学位 请注明学科 请注明学科 Degree 2 工作经历 时间由近及远 工作经历 时间由近及远 Work Experience 时间时间 Duration DD MM YY 工作单位工作单位 Hospital 科室科室 Department 职位职位 Position 海外学习海外学习 工作经历 时间由近及远 工作经历 时间由近及远 Overseas Experience 时间时间 Duration DD MM YY 机构机构 Institute 专业专业 Major 所获证书所获证书 Certificate 专业团体 如中华医学会 专业团体 如中华医学会 Membership of Professional Organizations 1 2 3 您所掌握的临床和实验室技能您所掌握的临床和实验室技能 Working experiences in clinic and medical laboratory 1 2 3 发表文章 无论第几作者均请罗列 发表文章 无论第几作者均请罗列 请中英文注明作者名 文章名 杂志名 期号 页码 请中英文注明作者名 文章名 杂志名 期号 页码 Publications 1 2 3 您期望在海外临床见习时能看到和学习什么 您期望在海外临床见习时能看到和学习什么 What are you expecting during the time of the International Clinical Attachment 1 2 3 3 自我介绍自我介

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