CBL呼吸困难教学第四组

CBL教学 第四小组 制作人 Zerofivebu主讲人 呼吸困难 病例 王xx 男性 77岁 因反复咳嗽 咳痰40年余 加重10天 呼吸困难1小时急诊平车入院 患者于40余年前无明显诱因出现咳嗽 咳痰 痰为黄白色粘痰 无咯血及痰中带血 咳嗽以晨起为重 尤受凉后或每年2 3月寒冷季节症状加剧 每年发作时间超过3个月 病情反复并逐年加重 20年前开始出现登楼 长时间步行即感气促 近年轻度活动后即感气促 近10天来又因受凉后出现咳嗽 咳黄色粘痰 伴轻度胸闷 气促 在家自服 克林霉素 等治疗后症状未见好转 今晚6时许进食后出现呛咳 随后出现呼吸困难 大汗淋漓 在当地卫生所用 舒喘宁吸入 息斯敏1片 地塞米松2片 心律平100mg口服 消心痛10mg 舌下含服 安定10mg肌注 症状无缓解 急诊收入我科 病后精神食欲较差 大小便正常 查体 T36 7 P122次 分 BP98 41mmHg半卧位 嗜睡 全身皮肤湿润 皮肤巩膜无黄染 浅表淋巴结无肿大 口唇发绀 颈静脉怒张 气管居中 桶状胸 双肺叩诊过清音 肺下界位于右锁骨中线第七肋间 右肺呼吸音粗 双肺满布湿性罗音 剑突下可见心脏搏动 心率122次 分 律不齐 剑突下可闻及收缩期杂音 腹无压痛 肝于肋下3CM 有压痛 脾未触及 双下肢轻度水肿 讨论 一 1 该病的诊断及诊断依据 2 进一步该完善哪些检查 3 诊断明确后治疗原则 问题与讨论 一 初步诊断情况如下 1 慢性支气管炎急性发作期2 慢性阻塞性肺气肿3 慢性肺源性心脏病4 右心衰 心功能3级 左心衰 5 呼吸衰竭 1 慢性支气管炎急性发作期 慢性支气管炎 是气管 支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 临床上以咳嗽 咳痰或伴有气喘等反复发作为主要症状 每年持续3个月 连续2年以上 并排除具有咳嗽 咳痰 喘息症状的其他疾病 诊断依据 1 病史 反复咳嗽 咳痰40年余 咳嗽以晨起为重 尤受凉后或每年2 3月寒冷季节症状加剧 每年发作时间超过3个月 病情反复并逐年加重 提示 老慢支 近10天来又因受凉后出现咳嗽 咳黄色粘痰 伴轻度胸闷 气促 在家自服 克林霉素 等治疗后症状未见好转 提示近期有肺部感染 2 慢性阻塞性肺气肿诊断依据 1 体查 桶状胸 双肺叩诊过清音 肺下界位于右锁骨中线第七肋间 右肺呼吸音粗 双肺满布湿性罗音 提示肺气肿 3 慢性肺源性心脏病诊断依据 1 体查 T36 7 P122次 分 BP98 41mmHg半卧位 嗜睡 口唇发绀 全身皮肤湿润 颈静脉怒张 剑突下可见心脏搏动 心率122次 分 律不齐 剑突下可闻及收缩期杂音 腹无压痛 肝于肋下3CM 有压痛 脾未触及 双下肢轻度水肿 提示 轻度休克 肺动脉高压 缺氧 淤血性肝肿大 心衰 3 慢性肺源性心脏病 诊断标准 有慢阻肺或慢性支气管 肺气肿病史 或其他肺部疾病病史 并出现肺动脉压增高 右心室或右心室增大或右心功能不全的征象 如颈静脉怒张 P2 A2剑突下心脏搏动增强 肝大压痛 肝颈静脉反流征阳性 下肢水肿等 心电图 X线胸片 超声心电图有肺动脉增宽和右心增大 肥大厚的征象 可以做出诊断 引自第八版内科教材 2 进一步该完善哪些检查 肺功能 COPD分级 三大常规 血常规 白细胞 中性粒细胞 尿常规 大便常规 电解质 血气分析 二氧化碳分压 血氧饱和度 肝肾功能 凝血功能 C反应蛋白 血沉等生化检查 痰培养 查找是否有致病菌 2 进一步该完善哪些检查 胸片 胸部CT 用于鉴别诊断 心电图 心脏彩超 全腹部B超等相关检查 必要时行纤支镜检查 3 诊断明确后治疗原则 1 积极清除气道内异物 2 吸氧 低流量吸氧 3 控制感染4 舒张支气管扩张剂 例 沙丁胺醇 5 化痰若痰量过多可采取雾化或者吸痰 密切观察病情 如果病情加重 有必要时行无创 有创辅助呼吸 6 全身糖皮质激素注意 区别心源性气促还是肺炎引起的气促 若是心源性 则要控制补液 避加重心衰 若是肺炎引起的 则可以适当多补点液体 有利于痰液排除出 问题与思考 二 1 呼吸困难的定义 2 呼吸困难发生机制和临床表现 3 呼吸困难的常见病因有哪些 4 端坐呼吸定义 阵发性夜间呼吸困难 劳力性呼吸困难 潮式呼吸定义及临床意义 主观上 客观上 感到空气不足呼吸费力 表现呼吸费力 重者鼻翼煽动 张口耸肩紫绀端坐呼吸辅助呼吸肌参与活动呼吸频率 深度与节律的改变 呼吸困难 概念 问题与思考 二 1 呼吸困难的定义 呼吸困难 dyspnea 呼吸困难 患者主观感到空气不足 呼吸费力 客观上表现呼吸运动用力 严重时可出现张口呼吸 鼻翼煽动 端坐呼吸甚至发绀 呼吸辅助肌参与呼吸运动 并且有呼吸频率 深度 节律的改变 3 呼吸困难的常见病因有哪些 引起呼吸困难的原因繁多 主要为呼吸系统和心血管系统疾病 常见病因 1 呼吸系统疾患 2 循环系统疾病 3 中毒 4 神经精神疾病 5 血液病 呼吸系统疾患 1 气道阻塞 2 肺部疾病 3 胸壁 胸廓 胸膜疾病 4 神经肌肉疾病 4 膈运动障碍 1 呼吸系统疾患 1 气道阻塞 如喉 气管 支气管的炎症 水肿 肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘 慢性阻塞性肺疾病等 2 肺部疾病 如肺炎 肺脓肿 肺结核 肺水肿 肺淤血 肺不张 弥漫性肺间质疾病 细支气管肺泡癌等 3 胸壁 胸廓 胸膜疾病 如胸壁炎症 严重胸廓畸形 胸腔积液 自发性气胸 广泛胸膜粘连 结核 外伤等 4 神经肌肉疾病 如脊髓灰质炎病变累及颈髓 急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌 药物导致呼吸肌麻痹等 5 膈运动障碍 如膈麻痹 大腹腔积液 腹腔巨大肿瘤 胃扩张和妊娠末期 2 循环系统疾病常见于各种原因所致的左心和 或 右心衰 心脏压塞 肺栓塞和原发性肺动脉高压等 3 中毒系各种中毒所致 如糖尿病酮症酸中毒 吗啡类药物中毒 有机磷杀虫剂药中毒 氢化物中毒