AS发生机制与防治

动脉粥样硬化 AS 的形成发展及防治对策 2006 动脉粥样硬化 AS 的形成和发展 不稳定性斑块与稳定性斑块的不同 Thinfibrouscap Inflammatorycells FewSMCs Erodedendothelium Activatedmacrophages Thickfibrouscap Lackofinflammatorycells Foamcells Intactendothelium MoreSMCs LibbyP Circulation 1995 91 2844 2850 不稳定 稳定 动脉粥样硬化的防治对策 控制危险因素 生活方式治疗的效果 减少斑块破裂 斑块破裂的诱发因素 预防血栓形成 调脂治疗是防治AS的重要环节 动脉粥样硬化的疾病自然史特征慢性进展 急性突变 全程炎症调脂治疗在以上几个方面均起作用 他汀 LDL C下降 乳糜微粒和VLDL残余 IDL LDL C的下降 恢复内皮功能维护平滑肌细胞抗炎作用减少血栓形成 内腔 脂质核心 巨噬细胞 平滑肌细胞 他汀类调脂药是最重要的选择 关于以上4项作用和作用机理 他汀之间有显著的差异 血脂管理指南的进程 AdaptedfromExpertPanelonDetection Evaluation andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdultsJAMA2001 285 2486 2497 ExpertPanelonDetection Evaluation andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdultsJAMA1993 269 3015 3023 NCEPExpertPanelonDetection Evaluation andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdultsArchInternMed1988 148 36 69 只关注LDL C的下降强烈支持树脂和烟酸他汀和菲诺贝特不作为一线用药 NCEPATPI1988 危险评估指导治疗冠心病的LDL C治疗目标 2 6mmol L 在高脂血症的治疗上 他汀为 主要药物 菲诺贝特为联合治疗 NCEPATPII1993 降LDL C作为高危患者的起始治疗冠心病等危症LDL C降到 2 6mmol L降HDL CandTG作为治疗目标 NCEPATPIII2001 Target100mg dL NCEPATPIII LDL CGoals 2004Updates LDL Clevel Therapeuticoptioninveryhigh riskpatientsandinpatientswithhighTG non HDL C 100mg dL Therapeuticoption 70mg dL 1 8mmol L 100mg dL 2 6mmol L 130mg dL 3 4mmol L 160mg dL 4 1mmol L oroptional70mg dL 100 70 130 160 190 HighRisk CHDorCHDriskequivalents 10 yrrisk 20 ModeratelyHighRisk 2riskfactors 10 yrrisk10 20 ModerateRisk LowerRisk 2riskfactors 10 yrrisk 10 2riskfactors Target130mg dL oroptional100mg dL Target130mg dL Target160mg dL GrundySMetal Circulation2004 110 227 239 REVERSAL研究 随机 双盲 阳性药物对照研究对比立普妥80mg和普伐他汀40mg对冠心病患者动脉粥样硬化进展的影响 502名已知冠心病患者完成试验 随访18个月 主要终点 通过IVUS测定的斑块总体积的变化百分比与普伐他汀40mg组的斑块进展相比 立普妥80mg组的斑块进展显著减慢 但与基线相比 斑块进展无显著差异NissenSE JAMA 2004 291 1071 1080 REVERSAL研究 NissenSE JAMA 2004 291 1071 1080 REVERSAL研究 NissenSE JAMA 2004 291 1071 1080 辛伐他汀治疗逆转冠状动脉粥样硬化 IVUS研究 开放 非安慰剂控制的系列观察40例男性患者 有高脂血症 缺血性心脏病 以及没有冠状动脉再通史的非显著性冠状动脉损伤 用IVUS观察基线 3个月低脂饮食后 辛伐他汀40mg进行再12个月治疗后 处方 辛伐他汀40mg 增加到80mg 如果1或3个月的40mg治疗不能使TC 5 0mmol dl LDL C 3 0mmol dl 斑块 中膜体积显著下降6 3 RegressionofCoronaryAtherosclerosisbySimvastatin ASerialIntravascularUltrasoundStudy LisetteO Jensen etal Circulation2004110 265 270 脂谱变化 RegressionofCoronaryAtherosclerosisbySimvastatin ASerialIntravascularUltrasoundStudy LisetteO Jensen etal Circulation2004110 265 270 辛伐他汀40mg LDL C在15个月后降幅 46 3 斑块 中膜体积变化 RegressionofCoronaryAtherosclerosisbySimvastatin ASerialIntravascularUltrasoundStudy LisetteO Jensen etal Circulation2004110 265 270 Herdetal Am J Card 1997 LCAS 氟伐他汀减轻斑块狭窄 Baselineoctober6 199264 狭窄 Follow upapril10 199531 狭窄 Apo A1MILANO斑块消退研究增强胆固醇逆向转运的益处 NissenSE etal JAMA 2003 290 2292 2300 Theatheromaareadecreasedfrom8 1to5 35mm2withvirtuallynochangeinthelumenarea EEMindicatesexternalelasticmembrane 改善炎症状态 C反应蛋白 PrognosticSignificanceofSimvastatinTherapyinPatientswithIschemicHeartFailureWhoUnderwentPercutaneousCoronaryInterventionforAcuteMyocardialInfarction TheAmericanJournalofCardiologyVol 95March1 2005619 622 GroupI 辛伐他汀GroupII 非辛伐他汀 贝特类调脂药 PPAR 激活剂 在抗AS中的应用 PPARs 过氧化氢酶增殖激活受体调节基因表达转录因子 控制脂肪的利用 PPAR 和储存 HDL C的生成和代谢途径 HDL C代谢中的5个关键基因 HDL新陈代谢和胆固醇的逆向转运 A I Liver CE CE CE FC FC LCAT FC Bile SR BI A I ABC1 ATP bindingcassetteprotein1 A I apolipoproteinA I CE cholesterylester FC freecholesterol LCAT lecithin cholesterolacyltransferase SR BI scavengerreceptorclassBI ABC1 Macrophage MatureHDL NascentHDL PPAR 激活调节HDL代谢基因 PPAR 激活减少小而密的